湖南医院评审申请书.doc

编号： 湖南省医院评审信息化应用评价申请书 医院名称： 联 系 人： 联系电话： 湖南省卫生厅制 二O一二年十二月 湖南省医院评审信息化应用评价申请书 医院名称 （加盖印章） 执业许可批准时间 证号 执业地址 主管部门 医院性质 医院类别 医院级别 医院等级 评审时间 复评时间 复评结论 联系电话 传真 E-mail 董事长 电话 E-mail 院 长 电话 E-mail 联系人 电话 E-mail 拟申报级别： 医院类别 医院级别 医院等级 医 院 申 请 按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化应用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实地核查、考核所要求的各项条件准备就绪，特申请进行现场评价。医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。 院长（签名）： （印） 日期： A 基本情况 A1床位 A1—1编制床位数 张， A1—2实际开放床位 张 A2组织机构及科室设置 A2—1机构设置 A2—1—1 医院信息化领导小组成员_________人 A2—1—2 组长__________________，行政职务__________________ A2—1—3 医院信息化主管领导_________人，行政职务__________________ A2—2科室设置 A2—2—1 机构名称 专职工作人员数 人 A2—2—2 机构计算机专业人员_________人，其中专科学历_________人， 本科学历_________人，硕士学历_________人，博士学历_________人 A2—2—3 机构职称高级、中级、初级 ： ： A2—2—4 机构上级主管是__________________ A3信息应用状况 A3—1 信息应用基础状况 A3—1—1 医院信息系统实施情况 信息系统当前状态选项： A.全院使用 B.全院建设 C.部分使用 D.准备建 E.无计划 当前状态(请在选项前划钩) 供应商名称 管理信息系统 门急诊管理系统 门急诊导医系统 A B C D E 门急诊挂号系统 A B C D E 门急诊划价收费系统 A B C D E 门诊分诊系统 A B C D E 门诊输液管理系统 A B C D E 门诊采血管理系统 A B C D E 门诊帐户管理系统 A B C D E 门诊预交金管理系统 A B C D E 自助服务系统 A B C D E 自助服务系统所提供的服务包括[可多选]: 费用查询 挂号 就医指导 账户管理 票据打印 检验检查报告查询打印 医院药事管理系统 药库管理系统 A B C D E 静脉药物配置系统（PIVAs） A B C D E 门急诊药房管理系统 A B C D E 住院药房管理系统 A B C D E 制剂管理系统 A B C D E 处方点评系统 A B C D E 抗菌药物监测系统 A B C D E 合理用药监测系统 A B C D E 医院资源管理系统(HRP) 人事工资管理系统 A B C D E 员工自助系统 A B C D E 财务会计管理系统 A B C D E 成本核算管理系统 A B C D E 预算管理系统 A B C D E 固定资产管理系统 A B C D E 绩效考核系统 A B C D E 物资材料管理系统 A B C D E 住院病人入,出,转管理系统 A B C D E 科研管理系统 A B C D E 护理信息系统 A B C D E 病案管理系统 病案流通/编目管理系统 A B C D E 病案缩微扫描系统 A B C D E 医疗统计系统 A B C D E 医院办公自动化系统 A B C D E 医学文献管理系统 A B C D E 医疗管理与质量监控系统 A B C D E 客户关系管理系统（CRM） A B C D E 临床信息系统 门急诊医生工作站系统 A B C D E 病区医生工作站系统 A B C D E 住院护士工作站 A B C D E 电子病历系统（EMR） 医生电子病历系统 A B C D E 护理电子病历系统 A B C D E 电子病历是否与其他系统集成[可多选] 是否与医嘱处理集成；是否与LIS集成；是否与PACS集成 临床路径系统 A B C D E 实验室信息系统(LIS) A B C D E 心电图信息系统 A B C D E 超声影像信息系统 A B C D E 内窥镜影像系统 A B C D E 手术麻醉信息系统 A B C D E 重症监护信息系统 A B C D E 放射科信息系统（RIS） A B C D E PACS系统 A B C D E 病理信息系统 A B C D E 临床决策支持系统 A B C D E 医院感染监控系统 A B C D E 体检信息管理系统 A B C D E 临床知识库系统 A B C D E 已经采用的临床知识库类型[可多选] 合理用药知识库；临床辅助诊断知识库；临床教科书或图谱知识库 远程医疗系统 远程会诊系统 A B C D E 远程教学系统 A B C D E 远程数字资源共享系统 A B C D E 远程影像诊断系统 A B C D E 远程心电诊断系统 A B C D E 远程病理诊断系统 A B C D E 远程监护系统 A B C D E 远程手术指导系统 A B C D E 区域医疗卫生信息系统 A B C D E 预约诊疗系统 A B C D E 预约诊疗采用方式[可多选]： 集中预约平台 电话 Internet(互联网) 工作站(复诊) 自助机 门诊窗口 A3—2所用的医院信息系统软件是____________(A.自行开发；B.委托开发；C.合作开发；D.购买成品软件) A3—3医院在用的数据库产品有_____________________________ A3—4医院在用的集成平台有_______________________________ A3—5医院在用的数据中心有_______________________________ A4基础设施和要求状况 A4—1医院网络中心机房 A4—1—1面积为______________________________ A4—1—2空调为__________________，品牌型号为__________________ A4—1—3 UPS为____________KVA，品牌型号为__________________ A4—1—4防雷接地为_____________________________ A4—1—5核心异地灾备机房位于___________________，面积___________ A4—2网络应用状况 A4—2—1医院具有的独立并且物理隔离的网络数_________个 A4—2—2医院网络主干带宽为____________（G/M） A4—2—3工作站桌面网络带宽为____________（G/M） A4—2—4医院网络采用的架构为______________________ A4—2—5医院网络目前预设节点总数为_______________个 A4—2—6医院信息系统应用使用节点总数为___________个 A4—3网络设备状况 A4—3—1医院核心交换机__________台，分别采用的品牌为__________， 型号为____________________ A4—3—2医院采用交换设备数量为__________台 A4—3—3医院在用的无线接入点（AP）的数量为__________个，涵盖医 院的______________________________区域 A4—3—4目前无线网络在医院的应用范围是________________________ A4—4硬件设备状况 A4—4—1医院服务器设备包括的类别________________________________ A4—4—2医院核心服务器设备 ___________台，其中HIS系统数据库服 务器_________台，与之相配套的HIS系统数据库容灾（备用） 服务器_______台，品牌分别为_____________________________， 型号为____________________________ A4—4—3医院存储设备________台 A4—4—4医院存储设备主要应用在____________________________业务上 A4—4—5医院目前集中存储容量为__________