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泗阳县一级医院评价标准与细则 一、基本条件（70分） 项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准 （一）科室设置（20分） 1、临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科。 12 1、查看《医疗机构执业许可证》。 2、现场查看。 1.临床科室每缺1科扣2分。 2.医技科室每缺1科扣1分。消毒供应室不达标不得分。 3.行政科室每缺1科扣1分。 2、医技科室：至少设有药房、检验室、X光室、消毒供应室。 4 3、行政科室：至少设有医务科、信息统计（档案）室、财务科。 4 （二）床位设置（5分） 住院床位总数20张以上。 5 查看实际开放床数量。 少于20张不得分。 （三）人员配备（20分） 1、每床至少配备0.7名卫生技术人员。 6 1、查看机构人员花名册。 2、查看专业技术人员资质证书。 有一项指标不达标，该项不得分。 2、病区护理人员床位比≥0.4：1。 8 3、人员职称要求：至少有1名副主任医师，2名主治医师、5名临床医师、2名护师和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 6 （四）房屋面积（10分） 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≥1000平方米。 10 现场查看土地使用证、建筑许可证。 每床使用面积小于45平方米扣5分。 业务用房面积少于1000平方米扣5分。 （五）设备配置（15分） 1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、血球计数仪、生化分析仪、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个。 3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。 15 现场查看。 每缺少一样设备扣1分，扣完为止 二、医院管理（200分） 项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准 （一）依法执业（30分） 1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学习、培训。 8 1、 是否配有各项医疗法律法规文本,（包括《执业医师 法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《临床输血技术规范》、《处方管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等）。 2、是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。查看签到簿和培训记录。 3、随机抽考5个医护人员对卫生法律法规的掌握情况。 缺1种文本扣0.5分。未培训扣2分、无培训记录扣1分。抽考合格率为90%以上，每降10%扣2分。 2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规。 6 1、 核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的 医院管理制度、岗位职责和常见疾病诊疗护理规范并配发至各临床及行政管理科室。 2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。 无工作制度扣1分，无岗位职责扣1分，无诊疗护理常规扣1分，无药品不良反应监测人员扣1分。抽考合格率为90%以上，每降10%扣1分。 3、严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 6 严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格. 对外出租承包科室、超范围执业、使用非卫生技术人员发现一项扣6分。 4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 5 1、随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格的医师完成。 2、执业医师有无超范围执业的医疗活动。 1、医师资格合格率100%，每降低5%扣2分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2、有1人证件和执业地点、执业类别不相符扣2分。 5、保障职工合法权益，“三险”参保率100%。 5 查阅资料，访问职工 低于100%不得分。 （二）组织机构和管理（30分） １、法人治理结构合理。有《医院章程》，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。 10 检查医院的《章程》和组织机构相关文件。 无《章程》不得分，董事长、院长和监事会主席的责、权、利不明确扣6分，监事会组织机构不符合要求扣4分。 ２、实行院长负责制，院级领导主要精力用于医院管理工作。 8 检查院长定期行政查房、院长办公会、分管院长分管工作会议、院周会等工作记录。 缺少1项工作记录扣2分，确定的问题，一项未落实扣2分。 ３、院级领导接受市级以上卫生行政部门或高等院校组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 8 1、提供院级领导培训证书、证明、培训笔记。 2、对院级领导进行管理知识，卫生管理法律法规及有关政策的考试。 有1名院级领导没参加过培训扣2分，有1名院级领导考核不合格扣2分。 4、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 4 医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远目标书面材料。 无规划扣2分，无计划扣2分。 （三）全面质量管理（50分） 1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染控制等管理组织、制度，并认真落实。 10 有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、病案管理等委员会，并有相应的职责及例会制度；各委员会工作有计划，活动有记录。 缺少1项扣1分 2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。 10 1、医院医疗职能部门应每季度对全院的质量进行一次检查，有质量检查标准和评价标准。 2、将评价情况给予反馈意见，并制定出相应的质量持续改进意见。 无全面质量检查扣2分，检查不反馈扣1分，无持续改进意见扣1分。 3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 10 核查医院对医疗质量关键环节（组织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要岗位（急诊、手术、麻醉、供应室）的监管工作。 无监督检查的记录扣5分，发现问题未整改到位的此项不得分。 4、执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 20 1、有各项《临床技术操作规范》，查阅各科室诊疗常规配备情况。　 　　　　2、随机抽10人理论笔试，合格率≥90%。 　　　　　　　　　　　3、查阅医院对卫技人员进行 “三基”培训和考核的记录。 1、医院所具备的操作规程缺5分册以下扣2分，5册以上扣3分。 　　　　　　　　　　2、合格率每低于5%扣2分。　 　　　　　　　　　　　　　　　　3、无“三基”培训及考核记录扣3分。 　　 （四）应急管理（10分） 1、制定突发公共卫生事件应急预案并组织演练。 3 查阅医院的突发公共卫生事件应急预案及流程，并有演练记录。 无应急预案扣1分，无预案启动流程扣1分，无演练记录扣1分。 2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。 3 接到突发公共卫生事件紧急通知，能迅速派出急救人员，反应灵敏，抢救及时，有紧急情况快速集结预案。 反应迟缓不灵敏扣3分。 3、能够及时、妥善处理医院内部突发事件。 4 查医院制定院内突发事件（包括停水、停电、火灾、水灾、有毒气体泄漏、计算机网络突发障碍、院内感染流行或爆发、大型设备故障、放射源或放射药品丢失、毒麻药品丢失、群体性药品不良事件等）的预案，相关员工对应急预案的熟练掌握。 随机抽查4名员工，每名员工不能熟练掌握突发事件的处理程序扣1分，不能够立即提供应报告人员的电话号码扣1分。　 （五）　病案质量管理（10分）　 1、建立病案管理制度并组织落实。 5 到病案室检查资料。　　　 　　　 　　　　　　　　　1、成立病案管理委员会。 2、病案管理委员会章程和工作记录。 1、未成立病案管理委员会扣2分。 2、无病案管理委员会章程和工作记录扣3分。 2、为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。 5 到病案室检查资料。有复印、复制制度及设备。 1、无复印、复制制度扣4分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2、无设备扣1分。 （六）　医疗安全（70分） 1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。 5 1、 医院有加强医疗服务安全管理的文件。 2、 医院建立安全监督评价小组。 无相关文件扣3分，无医疗安全监督评价小组扣2分。 2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 5 每年进行2次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记录。 全年未召开医疗安全工作会议不得分。 一次未培训扣3分，无记录扣2分。 3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 10 查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科二级医疗隐患登记，差错事故记录，定期分析总结提出改进意见，指导医疗安全工作。 医疗安全组织无活动不得分，有活动无记录扣4分，无分析评价、反馈扣6分。 4、制定重大医疗过失行为、医疗事故和群体性药品不良事件防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 15 1、 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。 2、 对已发生的医疗争议和医疗事故有详