济宁市异地就医核对表.doc
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核对
济宁市医疗保险异地就医身份核对表
姓名
性别
年龄
单位（住址）
医院名称
病区
床号
住院号
入院诊断
出院诊断
联系电话
参保人身份证号
-------以上信息可由患者本人或家属填写-------
身份证复印件粘贴处
住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年 月 日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者所住医院给予配合，核对该住院患者身份，人、证相符后给予盖章确认。
请参保患者在报销时务必携带此表。
（ 医疗保险经办机构名称 ） 联系电话：
