洋地黄中毒.doc

洋地黄类药物中毒与治疗 【临床药学讨论版】 洋地黄类药物是治疗充血性心力衰竭的主要药物，但在临床应用中，因此类药物的有效量与中毒量之间范围狭小，个体耐受性不同，及其他许多因素均可影响患者对洋地黄的耐受量，有些因素还可改变洋地黄在体内的吸收、代谢和排泄过程而引起蓄积中毒。 目前常用的洋地黄类药物有：地高辛(digoxin)、洋地黄毒甙(digitoxin)、西地兰(毛花甙C，cedilanid)、毒毛旋花子甙K(strophanthin K)、甲基地高辛(metildigxin)等。上述强心甙的药理作用与毒性类似，治疗量均与中毒量十分相近。一般洋地黄化时即达中毒量的60％，有蓄积作用的药物则更易发生中毒，故临床中因洋地黄中毒致死者亦非罕见 摘自： 医 学教 育网 。 洋地黄的毒性作用主要是胃肠道反应，心脏及神经精神症状，以及对肾脏和视觉的影响，而胃肠反应往往是洋地黄过量的显蛔。 医学教 育网收集整理 [病因和发病机理] 发生洋地黄中毒的原因主要有： 1． 医务工作者用药不当：各种不同的病人如果均按同一总量及维持量，可能会致某一部分病人过量用药；但是在一般治疗量下，在以下情况下运用不当也可引起中毒，如: ①各种原因导致急性或弥漫性心肌损害，主要有急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、反复发生心力衰竭的冠心病等；②同时并发有各种因素所致的低血钾、低血镁、高血钙等电解质紊乱与酸碱失衡时；③有缺氧的存在，如肺心病右心衰导致的低氧血症时；④肝肾功能不良；⑤同时服用胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓及阿司匹林等可降低洋地黄经肾排泄率的药物；⑥严重的贫血、营养不良、老年病人、甲状腺功能异常、维生素缺乏等；均可造成机体对洋地黄的耐受性降低而发生中毒。 2． 患者方面：不明药性，自己盲目加量使用或误服中毒。 洋地黄中毒的病理生理是由于①中毒量洋地黄抑制钠—钾泵三磷酸腺苷酶(Na+-K+-ATP酶)活性，使复极化时细胞内Na+堆积，K+缺乏，难以保持细胞静息电位，因而使窦房结自律性明显降低，心房、房室交界区及心室等处的低级起搏点自律性增高，再加上中毒量洋地黄使房、室肌不应期延长，造成激动折返条件，冲动形成异常而促发各种异位性快速心律失常；②中毒量洋地黄使心肌细胞内的Ca2+浓度增高，在先前动作电位的复极化完毕后触发而产生振荡性后电位后除极化，其所产生的兴奋可形成自律性快速心律失常；③另一方面，窦房和心房内、房室交接区以及心室肌的心脏传导系统受过度抑制，导致不同程度的窦房和房室传导阻滞。④中毒量洋地黄中毒量的洋地黄还能兴奋中枢神经系统，因交感神经激动增强而诱发异位心律失常。 摘自： 医 学教 育网 [临床诊断思维] 一、用药史 近期有维持应用洋地黄的口服或注射史，或一次大量应用洋地黄类药物。 摘自： 二、中毒的临床表现 1．胃肠道反应：食欲不振，恶心呕吐，流涎，腹部不适，腹痛，腹泻等。以成年人多见。   2．心律失常：使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据，据统计，约80～90％的洋地黄中毒者出现心律失常。 所有类型的心律失常均可能发生，但快速型心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒心电图的特征性表现，具有诊断价值的特征性心律失常为： 多源性室性早搏呈二联律，特别是发生在房颤基础上；非阵发性交界区心动过速；房颤伴完全性房室传导阻滞与房室交界区性心律；房颤伴加速的交界区性自主心律呈干扰性房室分离；房颤频发交界区性逸搏或短阵交界区性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交界区性或室性心动过速和双重性心动过速。心室颤动或心室静止常为致死原因。   3．神经系统症状：如头痛，牙痛，眩晕，耳鸣，疲乏无力，失眠，关节痛，肌痛，嗜睡，共济失调等；以及定向力丧失，精神错乱，烦躁不安，记忆力减退，失语，幻觉，抑郁性妄想，谵妄等；甚则可出现惊厥，虚脱，昏迷。 4．视觉改变：视觉模糊不清，白视，黄视或绿视等；并可发生暂时性弱视，复视，暗点，眼前闪光及视物大小改变等。   5．尿少：为洋地黄中毒的早期征象之一。   三、临床诊断分级 洋地黄的中毒程度主要按心律失常的严重程度分为3级：   1．轻度中毒：间歇性窦房传导阻滞，一度房室传导阻滞，二度Ⅰ型房室传导阻滞及偶发早搏。   2．中度中毒：二联、多源性室性过早搏动等。   3．重度中毒：房性阵发性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速，完全性房室传导阻滞等。 四、有助诊断的临床反应 1．洋地黄治疗中，心力衰竭有好转，排除其它诱因，在继续用药时心衰反而加重，应考虑洋地黄中毒的可能。   2．治疗中，无其它原因可解释的尿量减少，心力衰竭加重，停药后短时期有改善者为中毒，反之为用量不足。 3．治疗中，出现新的心律失常，且复杂多变，多提示洋地黄中毒。 4．治疗中，利尿后出现恶心呕吐、低血钾、心律失常，补钾后症状改善，提示有洋地黄中毒之可能。 五、辅助检查 1．放射性免疫测定：血清洋地黄浓度，地高辛在3mμg／ml，或洋地黄毒甙在45mμg／ml以上，有较大价值。 血清地高辛浓度超过每毫升2.0毫微克(2.0ng／m1)或血清洋地黄毒甙浓度超过每毫升20毫微克(20ng／m1)可辅助诊断。 2．心电图、心电连续监测示波：可见各种洋地黄中毒性心律失常。 [危重指标] 严重的心律失常如房性阵发性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速，完全性房室传导阻滞等。 [治疗] 一、西医治疗   1．停药、加速体内药物的清除与排泄 立即停药，同时停用排钾利尿剂。误服不久，严重中毒者立即以1:2000高锰酸钾溶液或浓茶水洗胃，以鞣酸蛋白3g～5g沉淀洋地黄，灌服导泻剂，吸氧。 2．针对心律失常的治疗 苯妥英钠：是洋地黄中毒引起各种快速型心律失常最安全和最有效的首选药物，作用迅速，对室性过早搏动和快速心律失常有效，也可用于伴传导阻滞的室上性和室性心律失常。用法：首剂125mg～250mg，加注射用水20ml静脉注射，10～15分钟注完，无效时且有无不良反应，可间隔10～15分钟后再静脉注射l00mg，共2～3次。大多数患者静脉给药后5～10分钟内心律失常改善。心律失常控制后改用口服维持，50mg～100mg，每6小时一次，连服2～3曰。需注意的是：静脉注射不宜过快，2小时内重复使用的总量不宜超过300mg，第一天总量不宜超过1000mg，以免引起低血压、呼吸抑制等。对急性快速型室性心律失常，如此药效不佳，还可选用利多卡因，或慢心律、溴苄铵等。 利多卡因：对洋地黄中毒所致的室性心律失常亦有—定疗效，且不加重房室传导阻滞。可用50mg～100mg加入50％葡萄糖20ml～40ml中静脉注射，必要时可20～30分钟后重复，有效后继以每分钟1mg～3mg静脉滴注维持。   钾盐：对由洋地黄毒性反应引起的各种房性快速心律失常和室性早搏有效。以往以钾盐为首选药物，现认为应与镁同时补充，而且应用前建议先测定血钾。具体使用有口服和静脉滴注两种方法。口服多用于治疗偶发室性早搏，以10％氯化钾10ml～20ml口服，每曰3g～4g，分次服用。静脉滴注常用于治疗表现为频发室性过早搏动和各种房性快速心律失常的危重病例，一般以1g氯化钾加入5％葡萄糖液500ml中，2～3小时内滴注完，同时以心电图监测。心律失常纠正或出现高血钾心电图表现时应立即停药。注意：有房室传导阻滞且不伴低钾、窦房阻滞、窦性停搏、高血钾症及肾功能衰竭时忌用。 阿托品：适用于洋地黄中毒引起的二度或二度以上的房室传导阻滞、窦房阻滞。口服、肌肉注射、静脉注射均可，每次1mg，每隔2～3小时酌情重复使用。如传导阻滞伴有异位节律，可联用苯妥性钠或利多卡因；如无效，可改用异丙肾上腺素。 镁制剂：基于低血钾常伴有低镁血症，硫酸镁不仅能纠正低血镁，且可兴奋受洋地黄抑制的 Na+-K+-ATP酶，制止心肌钾的丢失，也适用于洋地黄中毒所致心律失常。一般剂量为硫酸镁2g～3g(25％硫酸镁8ml～12ml)，加于5%葡萄糖液250ml内，静滴。 3．洋地黄特异抗体的应用 有条件者，可以使用特异性地高辛抗体F(ab)’2 。用法是：现0.1mg加0.9％氯化钠溶液0.9ml皮试，阴性者，再用F(ab)’2 800mg加入0.9％氯化钠溶液20ml中缓慢静脉注射，30分钟后可重复1次，一般总量不超过2400mg。需注意的是，使用地高辛特异性抗体F(ab)’2之前，应肯定为洋地黄中毒才可使用，否则可能因心肌内的地高辛与抗体结合而使心肌收缩力下降，致心衰加重 4．对症治疗 烦躁不安时可给予适量镇静剂，忌用钙剂，注意纠正电解质紊乱。 5．其他 病情危重，且应用抗心律失常药物无效时，可考虑施行食管心房调搏术或安置临时起搏器，应用超速抑制或通过程序刺激法多能控制心律失常。 至于电击复律，一般不主张用于洋地黄中毒所致室性心动过速，以免发生心室颤动。只有在其他方法均无效情况下，采用低能量（5～10J，一般应小于50J）电击。 二、 中医治疗 洋地黄中毒宜以西医药治疗为主，中医配合可起协同作用，可参考心悸。心脉慢时宜用参附汤或参附汤加麻黄、麻黄细辛附子汤等；脉结代可用丽参或生脉注射液，也可用炙甘草汤。