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欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介 研究背景 2006年4月，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在 Clinical N utrition 杂志公布了重症患者肠内营养指南(ESPENGuidelinesonEnteral Nutrition：Intensivec目ureClin Nutr，2006，25：210223)；研究背景 2009年8月，ESPEN又在该杂志公布了重症患者肠外营养指南(ESPENGuidelineson Parenteral Nu trition：Inten sivecareClin Nutr，2009，28：387400)。研究背景 这两套 指南均由欧洲重症医学领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出，既拥有权威性又保 留了随时根据证据变化而更新的特点，反映了当前关于重症患者肠 内肠外营养治疗领域的普遍认识，提供了关于一些特殊 问题基于循证的信息，如选时、定量、成分和应用途径，同时也表明了哪些方面需要补充研究，在何种情况下(如其他治疗可能已经足够)应该限制或取消营养支持，具有很高的实用性。内容解读 指南中建议等级的科学背景是基于循证和共识程序，ESPEN的两套指南通过文献 的系统评价而产生，主要研究工具是MED LINE、MBA SE、PubMed 和经筛选的Cochrane 数据库(人类)，主要发表类型包括原著、指南、建议、荟萃分析(metaanalysis)、系统评价(system ic reviews)、随机对照试验和观察研究。依照SIGN 标准(苏格兰学 院间指南网络，No39，1999)和AHCPR标准(卫生保健政策与研究机构，N0920023，1993)，将有关建议的证据质量和强度分为 A、B、c 三个等级：1)A级为多个随机临床试验或荟萃分析；2)B级一个随机对照或非随机临床试验；3)C级为专家共识、病例观察或医疗标准。建议不仅基于研究的证据水平，还基于工作组对于证据的前后一致、临床实用性和有效性的评价。内容解读 无论肠内营养还是肠外营养，50以上的建议仅为c级(专家观点和某方面权威的临床经验)，可见目前尚缺乏关于重症患者临床营养的高质量临床研究。重症患者的肠内营养(E N)1ICU患者何时有EN适应证?关于无营养支持的ICU患者能存活的最长时间的研究被认为不符合伦理，故无相关资料。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养不 良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加。指南根据现有研究资料提出C级建议：预计3d内不能完全经口摄食的所有患者均应接受EN 重症患者的肠内营养(E N)2重症患者早期(人ICU后2448h)EN优于晚期EN吗?还没有资料显示对危重患者早期应用EN能够改善相关临床结局。基于目前资料和自身经验，专家委员会提出C级建议:血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期(10mmo1/L)会增加危重患者的死亡率和感染并发症，因此应该避免(B级建议)；研究报告ICU患者血糖维持在4.56.1mmo/L水平对死亡率的影响有增有减，因此目前对血糖水平没有明确的推荐意见(c级建议)；严格血糖管理的患者有较高的严重低血糖发生率(A级建议)。重症患者的肠外营养(PN)4如何使用脂肪乳剂?脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。重症患者的肠外营养(PN)指南根据已发表的研究资料对脂肪乳剂的应用推荐如下：脂肪乳剂应该作为PN能量供应整体的一部分，并要确保长期住ICU患者必需脂肪酸的供应(B级建议)；静脉注射用脂肪乳剂(LCT、MCT或LCTMCT混合乳剂)以 0.7-1.5g的剂量于1224h输完是安全的(B级建议)；重症患者的肠外营养(PN)已有充分证据表明,在标准PN中应用混合型脂肪乳剂(LCTMCT)是安全的。几项关于混合型脂肪乳剂与大豆油LCT的对照研究已显示出LCTM CT的优势，但仍需要前瞻性对照研究进一步证实(C级建议)：危重患者能很好耐受以橄榄油为基础的PN(B级建议)；已经证实在脂肪乳剂中加入EPA和DHA对细胞膜和炎症过程有影响。富含鱼油的脂肪乳剂很可能缩短危重患者的住院时间(B级建议)。重症患者的肠外营养(PN)5需要提供多少蛋白质氨基酸?一般以氨基酸液作为补充PN蛋白质的来源，静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。指南推荐：实施PN时,平衡的氨基酸混合物的供给量应该为1.3-1.5gkg-d,要同时提供足够的热卡(B级建议)；重症患者实施PN时,氨基酸溶液应该包含0.20.4gkg-d的谷氨酰胺(或0.3-0.6gkg-d丙氨酰/谷氨酰胺)(A级建议)。重症患者的肠外营养(PN)6ICU患者需要补充微量营养素吗?所有PN每天都应当提供生理需要量的多种维生素和微量元素(C级建议)。重症患者的肠外营养(PN)7哪种静脉途径能用于肠外营养给药?肠外营养液可经深部中央静脉及周围小静脉输注，主要根据营养液的渗透压与营养支持应用时间的长短等加以选择。指南因此推荐：为满足全部营养需求而配制的高渗性 PN混合液，通常需要经过中央静脉途径输人(C级建议)；为满足部分营养需求以减轻能量负平衡而配制的低渗性(850mOsmo)营养混合液可以考虑经外周小静脉途径输入(C 级建议)；如果经外周静脉途径PN不能满足患者的全部营养需求，就应该经中央静脉途径PN(C级建议)。重症患者的肠外营养(PN)8肠外营养液如何管理?肠外营养液包含40多种不同的组成元素，包括水、大量营养素(碳水化合物、脂类、氨基酸)、微量营养素(电解质、微量元素、维生素)和其他添加剂(如谷氨酰胺、胰岛素、肝素钠)。它们可以通过“单瓶系统”或“全合一体系统”给药，单瓶系统给药需要大量的静推操作，不仅增加脓毒症和代谢并发症，也增加了给药错误的风险。因此指南推荐：PN 混合液应该配制于“全合一”袋中管理(B级建议)。EN 与 PN 比较 1EN优于PN吗?目前已有的资料显示:与PN相比，EN并不降低并发症和感染率，并无肠道功能上和形态上的改善，细菌易位并不降低，对相关预后指标如生存、住院天数或感染率并无益处；花费减少可能是EN与PN之间唯一的相关性差异。然而，专家委员会仍然提出C级建议：虽然过分积极的 EN可能引起危害，但能肠道喂养的患者仍应接受 EN。EN 与 PN 比较 2哪些情况下EN应联合应用PN?1）有关单用EN和EN+PN对比研究的荟萃分析结果显示，PN+EN对死亡率无明显效应；而且，二组间感染性并发症发生率、住院天数、呼吸机辅助通气天数均无差异。由于大多数试验在血糖控制时代(起始于2001年Louvain试验后)前进行，PN与高血糖相关，故预后不佳不能仅归咎于 PN。EN 与 PN 比较 2）在大多数研究中，单用EN的患者已能满足较低限的能量摄入目标值，由于更高能量的供给与预后不佳相关，故在这种情况下PN补充并不可能改善预后。由于这个原因，满足 EN摄入目标者不应给予补充的 PN。EN 与 PN 比较 3）指南因此推荐：能够耐受EN且能大概达到目标值的患者不应再另外给予PN(A级议)；经EN不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN(C级建议)；不能耐受EN的患者，PN仅提供EN不足部分而不应超过患者的营养需求(C级建议)。应该避免过度喂养。EN 与 PN 比较 3情况不佳的患者(如营养不足、慢性消耗性疾病患者)应以不同方法进行治疗吗?目前尚无关于重症患者该问题的研究，专家委员提出c级建议：严重营养不足患者EN时的热卡供给量应该大于25-30 kcalkg d，如不能达到该目标值，应当通过PN补充。免疫调节营养 1各组重症患者应用富含精安酸(Arg)、核苷酸类(RNA)和-3脂肪酸的免疫调节EN配方是否均优于标准EN配方?专家委员会根据已发表的针对富含Arg、RNA和-3脂肪酸的特殊EN配方研究资料作如下推荐：免疫调节营养(1)下列患者使用富含Arg、RNA和-3脂肪酸的免疫调节EN配方效果优于标准EN配方：择期上消化道手术的外科患者(A级建议)；轻度脓毒症患者(APACHE700mld喂养量的ICU患者(B级建议)，因为病情极重患者的喂养耐受量难以预测，而免疫调节营养对肠道内不能耐受足量营养液(2500ml72h)的患者可能有负面效益。免疫调节营养 2EN与PN应该补充谷氨酰胺(Gln)吗?谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60，是小肠黏膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是重症患者的必需氨基酸。免疫调节营养 肠内与肠外营养指南对此问题均提出 A 级建议：Gln应加入烧伤和创伤患者的标准EN配方中。尚无足够证据支持外科患者或各科危重患者肠内补充Gin。重症患者实施PN时，氨基酸溶液应该包含0.20.4 gkg-1d的谷氨酰胺(或0.3 0.6 gkg d丙氨酰-谷氨酰胺)。