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流行性腮腺炎流行病学个案调查表.doc
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流行性腮腺炎 流行病学 个案 调查表
腮腺炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况 1.1病人姓名:          1.2病人性别 (1)男 (2)女 口 1.3出生日期: 年 月 日 1.4发病日期: 年 月 日 1.5家长姓名: 1.6病例户口类型 (1)本县(区)(2)本省 (3)外省 口 1.7病例户口所在地: 省 县 1.8现家庭住址: 省 县 乡 村 1.9病例就诊医院 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 (6)未就诊 口 1.10病例报告单位: 1.11病例报告日期: 年 月 日 2.临床症状和体征 2.1发热 (1)体温 ℃ (2)无 (3)不清楚 口 2.2腮腺非化脓性肿胀 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 (1)有(2)无 (3)不清楚 口 2.4含酸性食物胀痛加剧 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 2.5脑膜刺激征 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 2.6睾丸胀痛 (1)有,为单侧 (2)有,为双侧 (3)无(4)不清楚 口 3.实验室资料 3.1病人血标本采集 (1)是 (2)否 口 3.2采集日期: 年 月 日 3.3腮腺炎特异性IgM抗体 (1)阳性 (2)阴性 口 4.流行病学资料(调查生病前7天内情况) 4.1当地有无同样病例发生 (1)有 (2)无 口 4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 (1)有(2)无 口 4.3如有接触,接触方式 (1)同住(2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他 口 4.4家庭内有无同样的病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口 4.5如家庭内有同样的病人,填写下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况                                       4.6是否接种过腮腺炎疫苗 (1)是 (2)否 (3)不知道是否接种过 口 4.7如果接种过,最后一次接种时间: 年 月 日 4.8接种依据 (1)接种卡 (2)接种证 (3)询问 口 4.9发病前3周或病后去过何地 (1)学校 (2)幼儿园 (3)串门 (4)公共场所(5)其他: 口 4.10病人隔离 (1)是 (2)否 口 4.11如隔离,隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他: 口 4.12隔离开始时间: 年 月 日 口口口口口口口口 4.13隔离结束时间: 年 月 日 口口口口口口 4.14与患者密切接触者的人数: 人 4.15根据密切接触者的情况,填写下表 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果                                                       5.小结: 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日

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