危重病人的营养支持6.ppt

危重病人的营养 1 外科病人的营养支持外科病人的营养支持 Nutrition for critical patients 危重病人的营养 2 Objective&requirements 1、熟悉营养支持的基本概念及营养评定的熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内容内容（概念概念、正常值及临床意义正常值及临床意义）；2、掌握肠内营养的种类掌握肠内营养的种类、投给方式和并发投给方式和并发症的防治；症的防治；3、掌握全胃肠外营养的概念掌握全胃肠外营养的概念、适应症适应症、禁禁忌症忌症、营养成分营养成分、营养液的配制营养液的配制、输入输入途径途径、注意事项及常见并发症的防治注意事项及常见并发症的防治。重重 要要 性性 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程术的耐受力，影响术后的恢复过程。危重病人的营养 3 第一节第一节 基本概念基本概念BasicBasic conceptsconcepts 一一、正常成人营养物质正常成人营养物质nutrientsnutrients和能量和能量代谢代谢metabolismmetabolism （一一）营养物质的构成和作用营养物质的构成和作用 ComposingComposing andand functionfunction ofof nutrientsnutrients 正常营养物质代谢正常营养物质代谢，正常人所需的营养正常人所需的营养物质包括物质包括糖糖、脂类脂类、蛋白质蛋白质、维生素维生素、无机盐和水无机盐和水等六大类等六大类。危重病人的营养 4 蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能与多种生理功能。供10-15%热能。每日最低最低生理需要量：35-40g。蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg。1、蛋白质Protein 危重病人的营养 5 2、脂类Lipid：是脂肪脂肪和类脂的总称。提供热量和生物膜的主要成分提供热量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。危重病人的营养 6 3、碳水化合物、碳水化合物Carbohydrate/glucose：大部分氧化产热大部分氧化产热oxidization to produce energy/calories。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。危重病人的营养 7 4、维生素、维生素Vitamin 调节各种营养物质的代谢、促进生长调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。发育和维持正常的生理功能。体内合成不足或不能合成，需要由食体内合成不足或不能合成，需要由食物供给。物供给。危重病人的营养 8 5、无机盐、无机盐Electrolytes：常量元素和微量元素常量元素和微量元素micronutrients。6、水、水Water 生理需要量：生理需要量：2000-2500ml。危重病人的营养 9 营养素每公斤体重需要量营养素每公斤体重需要量（摘自外（摘自外科手术学科手术学/黄自强、黎鳌主编）黄自强、黎鳌主编）基础状态基础状态 高代谢状态高代谢状态（严重创伤感染）（严重创伤感染）水（水（ml）3040 60 热量（热量（kj）126 230251 蛋白质蛋白质(g)1.01.5 23 糖（糖（g）4.05.0 7.08.0 脂肪（脂肪（g）0.51.0 1.52.0 危重病人的营养 10（二）、能量代谢energy metabolism 能量代谢能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。称为能量代谢。机体的能量平衡机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总：指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。热量储备及热量消耗之间的平衡。危重病人的营养 11 1、能、能量消耗的有关概念量消耗的有关概念 （1 1）基础能量消耗基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）是指人体在清醒而极度安静的是指人体在清醒而极度安静的 状态状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以多以kj/d表示。表示。测定测定BEE需要一定的设备条件，通常临床需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出的经验公式推算出BEE。危重病人的营养 12（2 2）静息能量消耗静息能量消耗（rest energy expenditure，REE）是指人体餐后是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，以上，在合适的温度下，安静平卧安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。后所测得的人体能量消耗。REE与与BEE相比，增加了食物的特殊动力作相比，增加了食物的特殊动力作用用 和完全清醒状态时的能量代谢，一般比和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出高出10%左右，因较为方便故临床上广左右，因较为方便故临床上广泛采用。泛采用。危重病人的营养 13（3 3）代谢能量消耗代谢能量消耗（metabolicmetabolic energyenergy expenditure,expenditure,MEEMEE）即重危病人静息能量消耗即重危病人静息能量消耗，因为这类因为这类病人不可能达到真正的静息状态病人不可能达到真正的静息状态。（4 4）总能量消耗总能量消耗（total energy total energy expenditure,TEEexpenditure,TEE）是指全天的能量消耗，等于静息能量消是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。量消耗。危重病人的营养 14 2、能量代谢的测定与推算、能量代谢的测定与推算 (1 1)能量代谢的测定能量代谢的测定 能量代谢测定方法包括直接测热法能量代谢测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括闭合和间接测热法，间接测热法又包括闭合式测定、开放测定和热稀释法。式测定、开放测定和热稀释法。危重病人的营养 15 临床常用测热法：开放测定法和热稀释法临床常用测热法：开放测定法和热稀释法。开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗；热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。危重病人的营养 16（2）能量消耗的推算 测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。危重病人的营养 17 Harris&Benedict计算BEE如下：BEE（男）=（66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A）BEE（女）=（65.509+9.653W+1.85H-4.676A）式中A为年龄（岁），H为身高（cm），W为体重（kg），REE为kJ/d。实际能量消耗实际能量消耗（actual energy expenditure,AEE)AEE=BEE AF IF TF AF(active factor)活动因素 IF(injury factor)手术、创伤因素 TF(thermal factor)发热因素 AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常活动为1.3 TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1 创伤因素IF 系数 中等以上手术 1.1 骨折 1.2 败血症 1.3 腹膜炎 1.4 多发性创伤 1.5 多发性创伤+败血症 1.6 烧伤 1.5-2.0 高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人正常成人 REE约约104.6KJ(25KCal)Kg 体重体重/d。创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加2040%；大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达50100%；通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%左右。左右。危重病人的营养 18 3.能量摄入和氮平衡 能量能量摄入摄入水平对食物中氮的充分利用水平对食物中氮的充分利用起重要作用起重要作用。(150Kca:1g)能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。危重病人的营养 19 1.躯体方面躯体方面 (1)脂肪贮存量的测定：脂肪贮存量的测定：三头肌皮肤折叠厚度，（三头肌皮肤折叠厚度，（thinkness of shin-fold,TSF，代表脂肪贮存量），代表脂肪贮存量）（一）静态营养评定（一）静态营养评定 二、营养评定营养评定nutritional assessment 危重病人的营养 21（2）骨骼肌量的测定）骨骼肌量的测定 上臂肌肉周径（上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumferce,MAMC），又称臂），又称臂肌围，代表机体蛋白的状态。肌围，代表机体蛋白的状态。危重病人的营养 23 臂肌围臂肌围MAMC(cm)=上臂周径上臂周径(cm)-3.14xTSF(cm)理想值：理想值：男性：男性：24.8cm；女性：女性：21.0cm。危重病人的营养 24（3）肌酐）肌酐/高度指数高度指数（creatinine height index,CHI）尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人而异。收集病人24小时尿中的肌酐量，小时尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的预计量除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到即可得到CHI。正常成人为。正常成人为1.09，营养不，营养不良为良为0.5。危重病人的营养 25 危重病人的营养 26 2.反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标 （1 1）血清蛋白质血清蛋白质serumserum proteinsproteins 血清白蛋白血清白蛋白：若排除肝脏因素若排除肝脏因素，白蛋白是判断营养不良的白蛋白是判断营养不良的重要指标重要指标。白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质。正常值：正常值：意义：不敏感意义：不敏感。危重病人的营养 27（1 1）血清蛋白质）血清蛋白质 转铁蛋白转铁蛋白（transferrintransferrin）或总铁结合力或总铁结合力 比较敏感比较敏感，但影响因素较多但影响因素较多。甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白蛋白 非常敏感非常敏感 危重病人的营养 28 危重病人的营养 30 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 TLCTLC=淋巴细胞（淋巴细胞（%）*白细胞记数白细胞记数 1500/ml 6w 肠造口肠造口 是是 否否 鼻肠管鼻肠管 管饲喂养管饲喂养 误吸可能误吸可能 有有 否否 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 或或 鼻空肠管鼻空肠管 鼻胃管鼻胃管 营养供给是否适量营养供给是否适量 继继 续续 可可 以以 不不 足足 加肠外营养加肠外营养 危重病人的营养 50 四、危重病人的肠内营养支持四、危重病人的肠内营养支持 1、危重病人的肠内营养的注意事项危重病人的肠内营养的注意事项 2 2、肠内营养的的途径和输注方、肠内营养的的途径和输注方式式 3 3、不同危重病人肠内营养配方的特点、不同危重病人肠内营养配方的特点 应用方法及要求：应用方法及要求：1 初期用初期用12%浓度浓度50ml/h，q8-12h;以后以后逐渐增加逐渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100ml/h 全天总量全天总量2000m