樊金玲医生——格林巴利症实习.ppt

格林巴利症格林巴利症 定义：定义：Guillain-Barre 综合征综合征 又名急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病又名急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acuteacute inflammatoryinflammatory demyelinatingdemyelinating polyneuropathypolyneuropathy）是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的的自身免疫病自身免疫病。Guillain Barre Landry Strohl 流行病学流行病学 1.GBS1.GBS的年发病男性略高于女性，的年发病男性略高于女性，2.2.各年龄组均可发病各年龄组均可发病;发病年龄有双峰现象，即发病年龄有双峰现象，即1616-2525岁和岁和4545-6060岁出现两个高峰岁出现两个高峰,以儿童和青壮年多见。以儿童和青壮年多见。3.3.我国我国GBSGBS的发病似有地区和季节流行趋势，在我国的发病似有地区和季节流行趋势，在我国河北与河南交界带的农村，多在夏、秋季节有数年一次河北与河南交界带的农村，多在夏、秋季节有数年一次 的流行趋势。的流行趋势。李春岩李春岩，河北医科大学神经内科学教授河北医科大学神经内科学教授 20012001年年1111月当选为中国工程院院士月当选为中国工程院院士。国际神经病学权威组织国际神经病学权威组织-美国神经病美国神经病 学学会唯一的中国会员学学会唯一的中国会员 国家科技进步二等奖国家科技进步二等奖 在国内外首先发现在国内外首先发现、报道并命名格林报道并命名格林-巴利综巴利综合征的新亚型合征的新亚型“急性运动性轴索型神经病急性运动性轴索型神经病（AMANAMAN）”；首次在国内格林首次在国内格林-巴利综合征患者体内分离培巴利综合征患者体内分离培养出空肠弯曲菌；养出空肠弯曲菌；在国际上首先利用空肠弯曲菌成功制成格林在国际上首先利用空肠弯曲菌成功制成格林-巴巴利综合征动物模型利综合征动物模型，证实了空肠弯曲菌是急性证实了空肠弯曲菌是急性运动性轴索型神经病的病因之一运动性轴索型神经病的病因之一。病因及发病机制病因及发病机制 GBSGBS的病因还不清楚。的病因还不清楚。GBSGBS患者病前多有非特异性患者病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，约占病毒感染或疫苗接种史，约占30%30%，此外还有巨细胞病，此外还有巨细胞病毒、毒、EBEB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)(HBV)和人类和人类免疫缺陷病毒免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)等。等。以腹泻为前驱感染的以腹泻为前驱感染的GBSGBS患者，最常见为患者，最常见为空肠弯空肠弯曲菌曲菌（Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni，CJCJ）某些特定的血清型某些特定的血清型可在特定的遗传背景下诱发自身抗体可在特定的遗传背景下诱发自身抗体 ，空肠弯曲菌感，空肠弯曲菌感染潜伏期为染潜伏期为2424-7272小时，最初为水样便，后变为脓血便，小时，最初为水样便，后变为脓血便，高峰期为高峰期为2424-4848小时，小时，1 1周左右恢复，周左右恢复，GBSGBS发病常在腹泻发病常在腹泻停止之后，故分离空肠弯曲菌较困难。停止之后，故分离空肠弯曲菌较困难。1.1.体液免疫反应为主的损害。体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖针对髓鞘和轴索上的多糖结构。结构。2.2.辅助性辅助性T T细胞参与，与感染细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。因子中的蛋白载体有关。3.3.通过超抗原机制可直接激通过超抗原机制可直接激活活B B细胞。细胞。4.4.IgGIgG和和IgMIgM型抗体可能均具型抗体可能均具有损害作用。有损害作用。抗体介导的细胞毒性作用抗体介导的细胞毒性作用（ADCCADCC）。）。激活补体。激活补体。干扰钠离子通道，阻滞（干扰钠离子通道，阻滞（PEPE可改善）和开放（轴索可改善）和开放（轴索损害）损害）也有也有白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂剂出现出现GBSGBS的报告，的报告，系统性红斑狼疮和桥本甲状系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎腺炎等自身免疫病可合并等自身免疫病可合并GBSGBS。神经节苷脂：神经节苷脂：正常的神经成分，在正常的神经成分，在RanvierRanvier节附节附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与组织特异性，与GBSGBS的临床受累相关。抗神经节的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。苷脂抗体影响钠离子通道。CJCJ的某些血清型和某的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。些神经节苷脂有共同表位。分子模拟机制认为分子模拟机制认为：外源性感染因子上存在与正常组织成分结构外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的产生自身抗体，损害神经组织。子的产生自身抗体，损害神经组织。GBSGBS的发病是由于的发病是由于病原体某些组分与周围神病原体某些组分与周围神经组分相似经组分相似，机体免疫系统发生锗误的识别，产，机体免疫系统发生锗误的识别，产生自身免疫性生自身免疫性T T细胞和自身抗体，并针对周围神细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。分子模拟机制认为分子模拟机制认为：GBSGBS的实验动物模型的实验动物模型EANEAN可用牛可用牛P2P2蛋白免疫蛋白免疫LewisLewis大鼠诱发，病理可大鼠诱发，病理可见神经根、神经节、周围见神经根、神经节、周围神经节段性脱髓鞘及炎性神经节段性脱髓鞘及炎性反应，严重者可累及轴索反应，严重者可累及轴索;用用EANEAN大鼠的大鼠的P2P2蛋白抗原蛋白抗原特异性特异性T T细胞被动转移给细胞被动转移给健康健康LewisLewis大鼠，经大鼠，经4 4-5 5天天潜伏期也可出现潜伏期也可出现EANEAN，与，与脱髓鞘为主的脱髓鞘为主的AIDPAIDP相似。相似。临床表现及分型临床表现及分型 l.GBSl.GBS的临床表现，的临床表现，(1)(1)多数患者可追溯到病前多数患者可追溯到病前1 1-4 4周有胃肠道或周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。(2)(2)多为急性或亚急性起病，部分患者在多为急性或亚急性起病，部分患者在1 1-2 2天内迅速加重，出现天内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹痹，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生，下，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生，下肢常较早出现，可自肢体近端或远端开始，多于肢常较早出现，可自肢体近端或远端开始，多于数日至数日至2 2周达到高峰周达到高峰;肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，发病第减低或消失，发病第l l周可仅有踝反射消失周可仅有踝反射消失;如对如对称性肢体无力称性肢体无力1010-1414天内从下肢上升到躯干、上天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为肢或累及脑神经，称为LandryLandry上升性麻痹上升性麻痹。（3 3）发病时多有肢体）发病时多有肢体感觉异常感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现;感觉缺失较少感觉缺失较少见，呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉障碍更少见，呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉障碍更少见，约见，约30%30%患者有肌肉痛。也可始终无感觉异常，有的患者有肌肉痛。也可始终无感觉异常，有的患者出现患者出现KernigKernig征和征和LasaegueLasaegue征等神经根刺激症状征等神经根刺激症状;(4)(4)有的患者以有的患者以脑神经麻痹脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性为首发症状，双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见，面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见，因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。(5)(5)自主神经症状自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。血压、高血压和暂时性尿潴留。(6)(6)所有类型所有类型GBSGBS均为均为单相病程单相病程，多于发病，多于发病4 4周时肌力周时肌力开始恢复，开始恢复，恢复中可有短暂波动，但无复发恢复中可有短暂波动，但无复发-缓解。缓解。2.GBS2.GBS的临床分型的临床分型 GriffinGriffin等等(1996)(1996)根据根据GBSGBS的临床、的临床、病理及电生理表现分成以下类型病理及电生理表现分成以下类型:(l)(l)经典格林经典格林-巴利综合征巴利综合征:即即AIDPAIDP。(2)(2)急性运动轴索型神经病急性运动轴索型神经病(AMAN)(AMAN):为纯运动型。主要为纯运动型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累，特点是病情重，多有呼吸肌受累，2424-4848小时内迅速出小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。国外学现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。国外学者将中国发现的这种急性软瘫称作者将中国发现的这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合症”“中国瘫痪综合症”。(3)(3)急性运动感觉轴索型神经病急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)(AMSAN):发病与发病与AMANAMAN相相似，病情常较其严重，预后差。似，病情常较其严重，预后差。(4)(4)FisherFisher综合征综合征：被认为是：被认为是CBSCBS的变异型，表现眼外的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。(5)(5)不能分类的不能分类的GBSGBS:包括包括 全自主神经功能不全全自主神经功能不全 和复发和复发型型GBSGBS等变异型。等变异型。辅助检查辅助检查 1.1.脑脊液蛋白细胞分离脑脊液蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而，即蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的特征之一细胞数正常，是本病的特征之一;起病之初蛋白起病之初蛋白含量正常，至病后第含量正常，至病后第3 3周蛋白增最明显，少数病周蛋白增最明显，少数病例例CSFCSF细胞数可达细胞数可达(20(20-30)x1030)x106 6/L/L。22严重病例可出现心电图异常，以窦性心严重病例可出现心电图异常，以窦性心动过速和动过速和T T波改变最常见，如波改变最常见，如T T波低平，波低平，QRSQRS波电波电压增高，可能是自主神经功能异常所致。压增高，可能是自主神经功能异常所致。33神经传导速度神经传导速度(NCV)(NCV)和和EMGEMG检查对检查对GBSGBS的诊断及确的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要：定原发性脱髓鞘很重要：发病早期可能仅有发病早期可能仅有F F波或波或H H反射延迟或消失，反射延迟或消失，F F波波改变常改变常代表神经近端或神经根损害，代表神经近端或神经根损害，对对CBSCBS诊断有重要意义诊断有重要意义;脱髓鞘电生理特征脱髓鞘电生理特征是是NCVNCV减慢、远端潜伏期延长、波幅减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常正常或轻度异常;轴索损害轴索损害以远端波幅减低甚至不以远端波幅减低甚至不能引出为特征，但严重的脱髓硝病能引出为特征，但严重的脱髓硝病变也可表现波幅异常，几周后可恢变也可表现波幅异常，几周后可恢复复;NCVNCV减慢可在疾病早期出现，减慢可在疾病早期出现，并可持续到疾病恢复之后，远端潜并可持续到疾病恢复之后，远端潜伏期延长有时较伏期延长有时较NCVNCV减慢更多见减慢更多见;由