2023年《XX市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》.docx

XX市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理方法 XX市城镇职工根本医疗保险医疗费零星报销管理方法 （试行） 各区（县）劳动保障局、各有关单位： 为了进一步标准根本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办效劳质量和效率，现将XX市城镇职工根本医疗保险医疗费零星报销管理方法（试行）印发给你们，请遵照执行。 二oo六年七月二十五日 XX市城镇职工根本医疗保险医疗费零星报销管理方法（试行） 为进一步加强零星报销管理效劳工作，标准工作流程，提高工作效率，根据XX市城镇职工根本医疗保险暂行规定（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本方法。 第一条参加我市城镇职工根本医疗保险的人员（以下简称“参保人员〞），符合以下情况之一发生的医疗费，可办理零星报销： （一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特〞）、门诊慢性病（以下简称“门慢〞）医疗费； （二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费； （三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费（本文所称“抢救〞均按XX省急危重症诊断标准执行）； （四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢〞、“门特〞待遇的除外）； （五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款 期间发生的住院、“门特〞、“门慢〞，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费（不含灵活就业人员）； （六）因未办理退休（职）确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特〞、“门慢〞，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费； （七）住院期间确诊病种为“门特〞范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特〞范围的，个人负担的门诊检查确诊费； （八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。 （九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。 第二条参保人员凡有以下情况之一的，原那么上不予零星报销： （一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费； （二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费； （三）未按规定办理“门慢〞、“门特〞准入登记手续，发生的属于“门慢〞、“门特〞待遇支付范围的医疗费； （四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费（按定额标准结算）； （五）急症抢救过程中已享受“门慢〞、“门特〞待遇的医疗费； （六）在本市因未出示南京劳动和社会保障卡发生的医疗费； （七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。 第三条参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按以下流程办理申报手续： （一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写XX市城镇职工根本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写XX市城镇职工根本医疗保险零星报销费用交接单，办理费用申报交接手续。 （二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区 社会保险经办机构。符合受理条件的，填写XX市城镇职工根本医疗保险零星报销费用交接单，办理费用申报交接手续。 第四条参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据（异地提供医疗费票据）原件，并按申报费用类别分别提供以下材料（请自留复印件）： （一）住院：出院小结、医疗费明细清单； （二）“门特〞、“门慢〞：门诊病历、双处方底联、检查化验单； （三）抢救。门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。 第五条以下情况零星报销不予受理： （一）无法按规定要求提供医疗费明细（具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等）的； （二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的； （三）不能提供医疗费发票原件的； （四）其它不能按规定要求提供申报材料的。 第六条单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。 申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，但凡涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。 第七条零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。 在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反响费用审核部门；费用复核结束之后，打印费 用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。 申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。 第八条每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。 第九条为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。 经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核方法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。 第十条零星报销费用的支付部门为市医保中心方案财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作标准、完整、严谨、按时。 第十一条市医保中心根据XX市城镇职工根本医疗保险基金结算管理相关规定，按以下方式支付参保人员零星报销费用： （一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。 （二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。 单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭XX市城镇职工根本医疗保险零星报销费用交接单领取XX市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放XX市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单。 第十二条申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会 审及支付工作。 第十三条工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。 第十四条用人单位或参保人员有以下行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任： （一）将南京劳动和社会保障卡转借他人或冒名就诊住院的； （二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的； （三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的； （四）虚报、冒领医疗费的； （五）违反根本医疗保险管理规定的其他行为。 第十五条经办机构及其工作人员有以下行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任： （一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的； （二）贪污、挪用医疗保险基金的； （三）违反根本医疗保险管理规定的其他行为。 第十六条单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体方法。 第十七条本方法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。 二○○六年七月二十五日 第8页 共8页