武汉市武昌医院三甲评审访谈要点(部分).doc

武汉市武昌医院 三级综合医院评审访谈要点 （周宗强部分） 评审标准、评审要点 责任部门 访谈要点 2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 医务处和护理部负责 访谈要点 2．7．4．1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 【Ｃ】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 医院有组织纠纷防范及处理的培训，并纳入到三级培训的内容里。医院每年开展典型案例教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展典型案例教育。 医院通过典型案例集教育，提高了医务人员职业责任感和防范医疗纠纷的意识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有培训效果评价。 被询问医务人员都知道，知晓率100/% 评审标准 评审要点 责任部门 访谈要点 2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。 后勤保障部、医务科、护理部和门诊部负责 访谈要点 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 医院指定的执业行为规范中有明确的保护患者隐私的相关规定，投诉登记本没有涉及患者隐私的内容，卫生行政部门的投诉记录也木有涉及侵犯患者隐私的内容。医院设有保护患者隐私的设施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 病房床位布置符合相关规定，符合率100%，每个病区设有1间隐私性良好的谈话室。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 医院有采取保护患者隐私的措施，为患者就诊提供了安全与方便，提高了患者对医院的满意度。 2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 党办、院办、保卫处和医疗安全办公室负责 访谈要点 2．8．6．1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【Ｃ】 1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 2．开展相关的培训与教育。 有创建“平安医院”的实施办法、规定与制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 医院中层以上管理人员（院领导、中层干部）知晓创建“平安医院”的主要内容，知晓率≧90% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。 暂无，我们正在努力之中。 3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 医务科监管、手术室、麻醉科、临床各科室执行 访谈要点 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 1、手术核查制度与手术风险评估制度与流程 2、手术安全核查责任人、复核责任人职责明确，有考核办法和责任追究办法。 3、手术室有相关记录。 4、职能部门有检查记录，整改意见等 5、职能部门每季度对手术安全核查手术风险评估执行情况有检查报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 手术安全核查手术风险评估符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 手术安全核查、手术风险评估执行率100%差错率0%。 4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 医务科负责，各临床科室执行 访谈要点 4．3．2．1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 【Ｃ】 1．有医疗技术管理制度。 2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。 3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。 4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 1、有医疗技术管理制度。 2、医疗技术安全性、有效性、和合理应用情况有定期评估报告。 3、有卫生行政部门对二、三类医疗技术临床应用的审批文件。 4、医院有对一类技术的审批文件。 5、医院每年向卫生行政部门上报二类及以上的医疗技术数据。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 3．有完整的医疗技术管理档案资料。 1、有医疗技术分类目录、高风险诊疗技术目录。 2、有医疗技术临床应用追踪管理制度。 3、有医疗技术档案，并对医疗技术授权。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 1、医院管理部门对高风险诊疗技术有监管，评价，无应用未经批准的技术项目情况。 4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 医务科负责 访谈要点 4．3．3．1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 【Ｃ】 1．有医疗技术风险处置与损害处置预案。 2．当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 1、医院有医疗技术风险处置与损害处置预案。 2、有实施诊疗技术管理规定的文件。 3、职能部门有检查报告，督导检查记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 2．主管部门履行监管职责。 管理人员、医务人员知晓率100%整改率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术风险预警机制。 有医疗技术风险预警机制，执行率100%。 4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 医务科负责 访谈要点 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 【Ｃ】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1、医院有高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度。 2、医院有高风险诊疗技术项目目录。 3、医院有开展高风险技术操作授权的相关资料。 4、职能部门有检查、督导整改报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 医务人员知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 定期更新。 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 【Ｃ】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 1、医院有成立高风险技术操作资格许可授权考评机构的文件。 2、医院有指定高风险诊疗技术操作资格授权考评与复评标准。 3、医院有已实施资格许可授权人员名单。 4、职能部门有检查记录、评价报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 1、 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有成效。 2、 评价效果100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 1、专业技术人员的资格准入与授权情况符合率100% 评审标准 评审要点 责任部门 访谈要点 4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 医务科负责、各手术科室执行 4．6．1．1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【Ｃ】 1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 1医院有手术医师分级制度与程序 2医院有各级医师手术分级授权统计表 3职能部门有检查记录 4医院所授手术权限与其资格能力相符，符合率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 1整改有效率100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 1手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【Ｃ】 1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2．手术医师知晓率100%。 1医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序 2医院有定期对手术医师业务能力评价与再授权档案资料 3手术医师对其资格和分级授权管理与能力评价方面的制度与程序知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 手术医师能力评价与再授权管理符合率100% 【Ａ】符合“Ｂ”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 暂无 4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 医务科负责、各临床科室负责 访谈要点 4．6．2．1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【Ｃ】 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4．对相关岗位人员进行培训。 1医院制定有手术患者医疗质量管理办法，其中有数千病情评估与讨论制度 2外科手术医师知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 1职能部门有检查督导记录