模块一问诊资料全套.doc

整理资料全部 一、感冒 1.问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 有无诱因（受凉、饮食、天气、情绪） 围绕主诉询问，如恶寒发热的变化情况，体温情况，热型，恶寒重发热轻还是恶寒轻发热重。 伴随症状（恶寒、发热、鼻塞流涕，打喷嚏，咽痛咽痒，咳嗽性质、声音，咯痰，痰量，痰质，痰色，有无气味，有无痰中带血，出汗，肢体酸楚，有无夜哮，有无夜间阵发性呼吸困难，胸闷胸痛，心悸，肢体浮肿，消瘦） 加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累） 一般情况（饮食胃纳、二便、夜寐、头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、腰酸膝软） 诊疗经过（是否到医院就诊？检查？诊断？治疗？治疗效果？）。 既往其他疾病史，工作环境史，疫水疫区接触史，吸烟史，过敏史，手术外伤史，输血史，传染病史，家族史。女性：经带胎产。 2.体检： 洗手，T、P、R、BP 一般情况（神志、面色），皮肤（弹性、色泽、是否水肿、毛发、有无黄染），淋巴结（锁骨上淋巴结），结膜（是否充血、水肿、苍白、有无出血、滤泡），鼻（有无煽动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血，鼻中隔是否居中），口腔（气味），唇（色、有无疱疹、溃疡、皲裂），扁桃体（大小、有无充血、分泌物、假膜），咽（色泽、反射、有无分泌物），悬雍垂，喉（发音）。颈部（气管是否居中），胸部（视诊—呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度，有无三凹征，触诊—呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音），心脏听诊，腹部（大体触诊）。双下肢有无水肿，生理、病理反射，舌脉诊。 3.实验室检查：三大常规+CRP，肝肾功能电解质，鼻咽分泌物或口腔含漱液病毒分离等病原学检查，血清IgE及特异性IgE检测，心电图，胸片。 二、咳嗽 1.问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 有无诱因：受凉，气候变化，过敏，异味刺激，饮食不当，劳累，情绪因素。 主症特点：咳嗽的声音、节律，时间（白天重？晚上重？）及加重缓解因素（连咳、夜间咳嗽否?）。是否有咯痰：痰量、色、质、味、有无泡沫，有无痰血，有无咯血；这次发病的症情变化。 伴随情况（咽痛、咽痒、鼻塞流涕、有无咽中异物感、潮热、盗汗、消瘦、发热、出汗、喘、哮、胸闷气急、夜间平卧、胸痛、胁肋胀痛、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、腰酸、耳鸣、二便、纳寐）；十问歌。 既往发病情况：以前发病的诱因是否相同，既往就诊，检查，服药情况，病情有无进行加重。近期有无乏力，体重减轻等。 本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状） 既往史（心、肺等慢性内科疾病、传染病、手术外伤、疫水疫区接触、预防接种史、输血史、药物过敏史、吸烟史、家族史） 家族史、个人史。女性：经带胎产。 2.查体： 洗手，T、P、R、BP 一般情况（神志、面色）、全身淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）、唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽扁、气管、颈静脉充盈、胸部视诊、触诊，肺（视、触、扣、听）、心脏（扣、听）、腹部大体触诊，肝颈征、四肢有无水肿。舌脉。 3.检查： 血常规、CRP、心肝肾功能、电解质、ESR、胸片或胸部CT、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、痰真菌培养+药敏、真菌葡聚糖、肿瘤指标，支气管镜、肺功能、过敏原测试，支气管扩张试验，五官科检查。 三、哮病 1.问诊 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 有无诱因：外感，气候变化，过敏，异味刺激，异物吸入，饮食，劳累，情绪因素，发病前有无鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆，发病季节有无规律性。 主症特点：此次发病有无喉中水鸡声，气喘的情况（程度、持续时间，缓解因素），气促（吸气或呼气困难） 伴随情况：咳嗽的性质、时间、频率、昼夜节律；痰的色、质、量、味、有无泡沫，有无痰血，有无咯血，鼻塞、咽痒咽痛、流涕、自汗盗汗或大汗、发热、胸闷、胸痛、夜间平卧、面色青紫或苍白、四肢厥冷、神志改变、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、消瘦、腰酸、耳鸣、二便、纳寐）；十问歌。 既往发病情况：既往诱因，持续时间，进行性加重还是时轻时重，既往就诊，检查，服药情况。 本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状） 疾病史（内科疾病、传染病、手术外伤、预防接种史、输血史、药物过敏史） 家族史、个人史（尤其是吸烟、饮酒）。 2.查体： 洗手，T、P、R、BP 一般情况（神志、面色）、全身淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）、 唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽部、扁桃体、气管、颈静脉充盈、胸部（视、触诊）、肺（视、触、扣、听）、心脏（扣、听）、腹部大体触诊，肝脏触诊，肝颈征，四肢有无水肿。舌脉。 3.检查： 血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、支气管舒张试验、支气管激发试验、胸片或胸部CT、心电图。 四、喘证 1.问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 有无诱因（外感，饮食、天气、情绪、劳累） 主症特点：发病频率、持续时间、气喘程度（呼吸深长、短促，吸气或呼气相困难），发病季节有无规律性。加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累） 伴随症状：咳嗽性质、时间、频率、昼夜节律、声音；咯痰，痰量，痰质，痰色，有无气味，有无痰中带血，有无夜哮，有无咯血，发热、恶寒、大汗、能否平卧、烦躁不安、神志改变、面色青紫或苍白、四肢厥冷、有无夜间阵发性呼吸困难，胸闷胸痛，鼻塞、咽痒咽痛、流涕、心悸，肢体浮肿，头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、乏力、消瘦，饮食，二便，纳寐。（十问歌） 既往发病情况：既往诱因，持续时间，既往就诊，检查，服药情况。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？ 既往工作环境史，吸烟饮酒史，过敏史，其他疾病史，手术外伤史，输血史，传染病史，家族史。女性：经带胎产。 2.体检： 洗手，生命体征（T、P、R、Bp） 一般情况（神志、面容、营养状况、体位步态），皮肤（弹性、有无皮肤及黏膜出血点、黄染、口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指），淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结），眼（球结膜有无充血水肿），咽部及扁桃体、颈部（气管是否居中，颈静脉有无怒张），胸部（视诊—呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度，有无三凹征，触诊—呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音），心脏（叩听），腹部（大体触诊，肝脏触诊，肝颈征）。双下肢有无水肿，舌诊，脉诊。 舌脉诊。 3.实验室检查： 血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、胸片或胸部CT、心电图。 五、肺痨 1.问诊 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 诱因：外感痨虫、正气虚弱（结核患者接触史、禀赋不足、酒色过度、忧思劳倦、病后失调、营养不良）。 主症：咳嗽的程度、性质，咳痰的色、质、量、味，咳血的量、色，有无发热、恶寒、潮热、盗汗（程度），有无胸痛（性质、程度）。 伴随症状：胸闷，呼吸困难，消瘦，乏力，皮疹表现，精神，饮食，饮水，二便，冷热，睡眠，腰膝酸软等（十问）。 诊断治疗情况：既往有无类似发病史，如何诊治的。此次何时、何地，做过何种检查，结果如何；应用何种治疗；症状变化情况如何。 既往史：内科病史，传染病史，过敏史，个人史，职业、疫水疫区、家族史（如有无糖尿病、高血压病、心脏病、支扩，鼻疾病，有无误吸史，服药史等）。 2.体检： 洗手，生命体征（T、P、R、Bp） 一般情况（神志、呼吸、面色、面容、营养状况、形体），口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指，有无颈静脉怒张，咽扁，气管位置，有无淋巴结淋巴结肿大（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）。重点肺部检查：视诊（呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动，有无三凹征），触诊（呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等）、叩诊（肺下界）、听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）。心脏叩诊、听诊有无异常，腹部（大体触诊，肝颈征）。双下肢有无水肿，舌诊，脉诊。 3.实验室检查： 血常规、CRP、血沉、心肝肾功能电解质、肺功能、影像学检查(胸部X线摄片、胸部CT)，痰液检查(痰培养、痰结核菌检查、痰找脱落细胞、痰找抗酸杆菌)、PPD、血结敏试验，真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏，肿瘤指标（CEA、鳞癌相关抗体等）、血嗜酸性粒细胞、心电图、纤维支气管镜病灶活检，胃肠钡剂造影、纤维结肠镜检查。 六、肺胀 1.问诊： 诱因：外感，饮食、天气、情绪、劳累。 主证特点：喘息、胸闷的持续时间，发病季节，缓解因素等，胸部膨满，咳嗽咳痰，痰色量质味，有无痰血，烦躁，面色晦暗或唇甲紫绀，脘腹胀满、肢体浮肿）。 伴随症状：心悸，有无发热、汗出，有无胸痛，能否平卧，有无哮鸣音，是否恶心呕吐，是否消瘦，头晕耳鸣，口干、喜饮热与冷，腰酸、倦怠乏力，烦躁、肢体水肿，饮食、睡眠，二便。 既往发病情况：既往诱因，持续时间，既往就诊，检查，服药情况。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？ 既往史：慢性疾病史？手术史？传染病史？个人史（强调吸烟饮酒史）？预防接种史？输血史？药食过敏史？婚育史？月经史？家族史？ 2.查体： 洗手，生命体征：T、P、 R、 BP； 一般情况（神志、面容、营养状况、体位步态），皮肤（弹性、有无皮肤及黏膜出血点、黄染、口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指），淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结），眼（球结膜有无充血水肿），咽部及扁桃体、颈部（气管是否居中，颈静脉有无怒张），胸廓（视诊—呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度，有无三凹征，肋间隙）；肺视触叩听；心脏叩听；腹部触诊（大体触诊，肝脏触诊，肝颈征），下肢水肿；舌脉象。 3.检查： 血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、胸片或胸部CT、心电图。 七、肺癌 1.问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP） 主诉及时间（SP） 诱因：外感，饮食、天气、情绪、劳累。 主症：发病至今的咳嗽性质、时间，痰量、浓稠、颜色、味、与咳嗽及体位的关系，有无咯血，血量多少，有无发热，有无鼻塞流涕，有无大汗或夜间盗汗，消瘦，有无胸闷胸痛及部位、性质如何。 伴随症状：有无心悸情况及程度如何，发生的时间，与活动、劳累或安静时发作有无关系，持续时间及体位关系，有无呼吸困难、意识障碍，有无嗜睡、头痛、耳鸣耳聋，有无恶心呕吐，有无泛酸嗳气，有无腹痛腹泻，腹痛部位及性质如何，大便情况，大便颜色如何，有无尿频、尿急、尿痛，小便颜色如何，有无泡沫，有无吞咽困难，近期体重有无减轻、减轻多少，睡眠情况如何，有无脾气急躁易怒或健忘，有无口干口苦或口中异味，有无五心烦热，有无视物模糊，有无骨节酸痛、肢体麻木、腰膝酸软； 发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？ 既往史：既往有何疾病，有无类似情况出现，有无慢支、支扩等肺系疾病，有无高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病史，有无肝炎