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一、桡骨远端骨折 一、诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94） （1）有外伤史，多为间接暴力所致。 （2）伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。 （3）X线摄片检查可明确诊断。 2.西医诊断标准：参考《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） （1）有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。 （2）伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。 （3）伸直型X线片上具有三大特征：①.骨折远端向背侧及桡侧移位；②.桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；③.桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。 二、骨折分型与分期 1.分型 （1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。 （2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，脘腕背侧可扪及骨折远端骨突。 （3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。 （4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。 2.分期 根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。 早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。 中期：伤后2-4周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需再次复位，应在麻醉下行骨折复位。 晚期：伤后4周以上。骨折断端呈熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相对稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。 三、治疗方案 （一）手法整复、夹板外固定治疗 一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。根据外固定材料、整复手法差异，治疗方法如下： 1.小夹板外固定法： 采用“郭氏正骨手法”整复，整复后小夹板旋后尺偏位固定4-6周，整复前了解移位方向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。 （1）伸直型桡骨远端骨折 ①整复方法 牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。 提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者 平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。 ②固定方法：用四块夹板超腕关节固定，伸直型骨折先在骨折远端背 侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上/1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背侧处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径达1/3。 （2）屈曲型桡骨远端骨折 屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。 2.另外也可使用石膏等其他外固定材料进行治疗。 （二）手术治疗 1.适应症：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者：手法整复失败或整复后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者：陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。 2.操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约40°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质，经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋于皮下，敷料加压包扎。采用有限切开，有限内固定方法治疗，术后采用夹板或石膏外固定。严重的粉碎性骨折也可采用手法整复结合外固定方法治疗、克氏针有限内固定治疗。有适应症者，亦可采用切开复位钢板螺钉内固定术，如骨缺损严重时可植骨（自体骨、可吸收人工骨等）治疗。 （三）药物治疗 1.外治：早、中期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，外敷散外敷骨折处； 晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，二六洗剂水煎外洗。有严重张力性水泡者和使用药物后过敏者应避免使用。 2.内服：根据骨折三期辨证施治。 （1）骨折初期 治法：活血化瘀、消肿止痛 方药：活血止痛胶囊。 （2）骨折中期 治法：合营生新，接骨续筋 方药：接骨丹。 （3）骨折晚期 治法：补益肝肾、强壮筋骨 方药：接骨丹。 （四）康复治疗 1.功能锻炼 （1）早期治疗 方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2-3天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度和用力程度。做肘关节伸屈活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。 （2）中期治疗 方法：①手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②适度进行前臂旋转功能练习，旋前40度，旋后30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。 （3）晚期治疗 拆除外固定后，以关节松动术为主，每日1-2次 ①桡腕关节松动 （a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压桡腕关节。 （b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引下，分别向掌背侧滑动近排腕骨。 （c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端，另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。 （d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。 ②桡尺关节松动 （a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余四指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨近端向背侧推动。 （b）患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余四指在掌侧，桡侧用手固定，拇指将尺骨向掌侧推动。 ③腕间关节松动 前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次30-60分钟。 注意在康复训练中，宜循序渐进；忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。 2.作业疗法 有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力， 比如握拳运动、持笔写字、钉钉操作、计算机键盘操作、搭积木、编织等。 3.其他疗法 可辅以局部红外线、中波离子导入、通烙宝（外伤散）、消瘀通络熏条以及电脑骨伤愈合仪等理疗，促进深部瘀血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创建条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。 （五）并发症及防治 1.压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀，且在此过程中，由于受夹板内容量限制，未给予及时松解，而引起局部皮肤及骨突处出现压疮。一般经过及时更换敷料，预防性抗生素使用，不会出现严重后遗症。 2.腕管综合征：主要是由于骨折复位不良、掌侧压疮放置不正确、固定过紧致正中神经受压引起。 3.腕关节僵硬：患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。 4.骨质疏松：老年患者骨折后不仅局部需要锻炼，更应加强全身锻炼，使气血运行，消散瘀血，消肿定痛，配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗，促进骨折愈合和骨骼坚硬。 5.创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨长度短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，晚期可出现腕关节创伤性关节炎。 6.Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。 （六）护理 1.早期护理 （1）心理护理：老年患者顾虑多，多预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。 （2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。 （3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。 （4）手术护理：手术治疗者要充分做好术前准备与术后护理，老年患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口渗出、感染情况，及时更换敷料，注意预防肺炎、心脑血管意外等并发症。指导患者适时功能锻炼。 2.中期护理 （1）吃饭、穿衣、下床等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。 （2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围1cm内为宜。 （3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查，定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。 （4）指导进行功能锻炼 （5）加强营养，防治内科并发症。 3.晚期护理 （1）注意安全，防止跌倒再次损伤。 （2）定期门诊复查，根据Ｘ线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。 （3）加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。 （4）注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。 三、疗效评价 （一）评价标准 参考《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定： 治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°内。 好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，掌屈及前臂旋转受限在45°以内。 未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。 （二）评定方法 一般根据治疗前后X线片表现，及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。