椎基底动脉供血不足男.doc

牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名：常光玉 病 历 附 页 住院号：12000025 入 院 记 录 姓 名 常光玉 出 生 地 牛店镇牛西村 性 别 男 职 业 农民 年 龄 64岁 入院日期 2010-12-28.22：00 民 族 汉族 记录日期 2010-11-28.22：30 婚 姻 已婚 病史陈述者 患者本人 诉：阵发性头痛、头晕3天。 现病史：患者自3天前无明显诱因的出现头痛、头晕，伴有恶心、干呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症状，在家休息，未经任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患者发病以来，精神饮食欠佳，夜间睡眠可，大便未见异常。 既往史：既往无重大疾病史，否认有传染病史及其接触史，预防接种随当地。无输血史、手术外伤史及药物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地久居历史，无烟酒及其它不良嗜好，无精神创伤史及毒物接触史，生活条件一般。子女均健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。 体 格 检 查 T37.0℃ P72次/分 R20次/分 BP160/80mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未见异常。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸动度可，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖区无隆起，心尖搏动减弱，心界不大，心率72次/分，律整，心音钝，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无扣击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射均正常，病理反射未引出。 初步诊断：椎-基底动脉供血不足 医师签名： 病 程 记 录 2010-12-28，22：30 首次病程记录 病历特点： （1）、老年男性，阵发性头痛、头晕，伴有恶心、干呕。 （2）、患者自3天前无明显诱因的出现头痛、头晕，伴有恶心、干呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症状，在家休息，未经任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患者发病以来，精神饮食欠佳，夜间睡眠可，大便未见异常。 （3）、查体：T37.0℃ P72次/分 R20次/分 BP130/80mmHg老年男性，神志清，精神可，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。颈部无抵抗感，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖区无隆起，心尖搏动减弱，心界不大，心率72次/分，律整，心音钝，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 初步诊断：椎-基底动脉供血不足 诊断依据：（1）、阵发性头痛、头晕，伴伴有恶心、干呕2天。 （2）、查体：老年女性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动减弱，心界不大，心率72次/分，律整，心音钝，未闻及病理性杂音。生理反射正常，病理反射未引出。 鉴别诊断： 脑梗塞 为静息发病，一般伴无典型的颅内压增高征，脑膜刺激征阴性多不伴有发热等症状，病理征（+）。 脑出血 为急性发病，一般伴有典型的颅内压增高征，脑膜刺激征强阳性多伴有发热等症状。本病人为阴性 诊疗计划： 1、，I级护理，低盐、低脂饮食。 2、改善脑循环。 3、抗炎，对症处理、防治并发症。 4、完善必要检查。 医师签名： ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 第4页