某某医院评审专家追踪检查提问集(一).doc

XXX医院评审医疗组专家 现场检查提问记录 会议室调阅病历： 一、 查阅一份死亡病历：（第一诊断：肺部感染） 1． 病历上有涂改； 2． 抢救记录未体现抢救指征；专家提出问题：何谓抢救？ 3． 诊断为肺部感染，查病程记录依据不足； 4． 诊断为肺癌晚期，查病程记录依据不足； 5． 诊断为冠心病，未做颈动脉彩超筛查； 6． 病危通知书未填写到分； 7． 不同家属签字知情同意书应签不同的授权书； 8． 家属签字未见授权委托书； 9． 入院时医生未填写入院病情评估表； 10． 专家登记死记原因：肺癌 11． 专家登记入院诊断：冠心病。 二、 查阅一份死亡病历：（第一诊断：慢阻肺、肺部感染） 1． 查看输血记录，专家记录输血前血常规报告结果；记录输血种类及输血量； 2． 病程记录中有血透史：专家登记医生名字 3． 治疗中患者用了美罗培南+万古霉素+氟康唑（专家登记开具医嘱医生的名字） 4． 血培养示多重耐药，专家指出多重耐药应下医嘱。 三、 调阅非计划再次手术病历4份，死亡病历1份 1． 会诊单时间与会诊签名时间仅隔1分钟，会诊时间在会诊单发出时间前（时间逻辑不符）； 2． 会诊医师会诊后未写会诊时间；会诊内容太简单； 3． 非计划再次手术无讨论分析；无记录上报； 4． 死亡病历出院首页显示正常医嘱出院（应为死亡出院）； 5． 死亡诊断不规范； 6． 抗生素使用6天，时间长。 急诊科 1． 查昨夜间急诊病人登记本； 2． 接120救护车病人的流程、交接记录？ 3． 查看急诊科医师资质； 4． 要求医生现场演示心肺复苏的流程； 5． 询问病人需抢救时若上级医师不在怎么处理？是否有抢救记录本？（现场查看）抢救车的管理？ 6． 科室培训记录？是否有培训计划？重大演练记录？ 7． 检查地上的通道标示是否合理？ 8． 问药房医生抢救病人时的取药流程； 9． 科室质量管理指标，是否有半年或全年总结分析； 10． 询问医生不良事件的上报途径？科室对不良事件的管理办法； 11． 查看危急值登记本，访谈医生接到危急值后怎样处理； 12． 询问用血申请流程，用血指征，申请资质； 13． 现场打电话通知临床科室急会诊（查看会诊医师是否在规定内时间到达）； 14． 询问抢救室设施检测？要求现场示范监护仪的使用；充电待机时间？查检测登记本？ 15． 询问呼吸机检测情况；查看登记本；询问如果停电，该怎么办？自备电池维持多长时间？是否有水电值班？水电班值班电话？ 16． 醉酒病人多个并多发性损伤的急危重病人处置流程？ 17． 如脑外伤病人就诊无床位，怎么办？ 18． 询问急诊检验有哪些？ 19． 询问医生心电图检查如何操作？心梗病人心电图标志性表现是什么？ 20． 抢救仪器谁检查？多长时间查？抢救药品谁查？ 21． 若护士生病不能上班，怎么办？ 22． 检查卫生间，建议安装镜子； 23． 留观病人时限？腹泻病人如何留观？ 24． 如遇多人食物中毒就诊，该如何处理？上报时间？ 25． 访谈医生住院留观病人数？病重多少人？病危多少人？新入院多少人？昨夜入院多少人？住院超3天的病人数是多少？ 26． 查看培训记录、指南培训内容； 27． 查看运行病例，针对病情提问； 28． 生命支持系统故障，怎么办？如呼吸机等； 29． 如遇无钱、无身份病人伴多发病怎么处理？ 30． 访谈医生患者发生心梗时用什么药物？抗凝时选择什么药物？ 31． 抢救药品是否是专人管理？急救药品种类和数量？ 32． 急救药品补充、领用流程？ 33． 职能部门多久检查一次急救药品？什么部门来检查？是否签字？有无异常情况？ 34． 查看急救药品交接班记录、急救药品使用及检查情况记录本；高危药品使用管理记录； 35． 查看药品抢救车药品及目录； 36． 开通绿色通道的病人如何取药？ 37． 询问急诊药房：有绿色通道的病人怎么拿药？如何清算？ 38． 药品由谁监管？药品如何标识？医院对高危药品有何规定？ 39． 查看急诊监护病房，询问人员配置情况。 手术室 一、 访谈患者： 1． 入院时间？ 2． 什么原因入院？ 3． 术前医生与你沟通了什么内容？ 4． 手术医生是谁？与你是否有沟通？手术是否紧张？ 二、 访谈手术医生： 1． 现在是什么职称？ 2． 患者是什么手术？手术方式？ 3． 腹腔镜手术属于几类手术？手术分级及授权？ 4． 你与患者术前沟通的内容？ 5． 患者手术预计多久完成？ 三、 访谈护士： 1． 如何接病人进手术室？ 2． 是在病房还是在手术室门口去接病人？ 3． 送检病理片的数量及来源？ 4． 接病人过程中的交接内容； 5． 抗生素的预防时间？ 6． 病历由谁带入手术室，如何带入？ 7． 重症手术病人，你需要佩带什么物品？ 8． 特殊物品是人病房带还是手术室备？ 9． 操作过程中如何与医生配合？ 10． 洗手护士与主刀医生递交物品有什么流程？做完手术清点哪些物品？ 11． 巡回护士参与哪些核查内容。 四、 访谈护士长： 1． 日常手术量； 2． 手术时间安排是否有规定？手术顺序如何安排？临床科主任安排手术时间的依据？ 3． 手术医生为HIV、HCV等感染患者做手术时做哪些防护？ 4． 临床科室有无强制安排手术时间要求，如何处理？ 5． 无急诊手术时，急诊手术间会动用吗？什么情况下动用？ 6． 急诊手术间使用时有什么机制保证其手术时间？ 7． 手术病人合并感染如何处置？ 8． 隔离手术间的使用？ 9． 耗材与外来器械的管理？ 10． 周日是否有安排手术？ 11． 手术室是否有预防感染预案？ 12． 冰冻报告单以何种方式发放？ 13． 术后组织切片有谁来送？ 14． 切下的组织做何处理？ 五、 访谈麻醉科主任： 1． 平时手术有多少台？昨天有几台手术？ 2． 询问手术室人员及医师构成； 3． 有哪些麻醉方式； 4． 麻醉是否所有人员都能参加，有无各自的分工与方向？ 5． 如遇重大手术如何分工，有无相关制度？ 6． 询部科室麻醉医生的授权流程，现场查看授权资料； 7． 医务科最终授权时是否会进行调查，有没有不被批准的授权申请？ 8． 若需更换麻醉方式有什么要求？若患者家属不接受，如何沟通？ 9． 有哪些情况未参加术前访视？ 10． 是否有对规培生进行考核鉴定？ 11． 科教科对规培生基地的情况是否有考核？ 12． 医院对术前访视有什么制度？ 13． 术前访视对麻醉医师的资格有什么要求？ 14． 术前及术后访视有什么好处？ 15． 术后镇痛有什么要求？ 16． 术中冰冻切片由谁外送？ 17． 询问有无急诊手术间，急诊手术间的使用规定？ 18． 一个手术间最多接几台手术？ 19． 腹腔腔镜手术多吗？ 20． 有无感染性手术间？一年传染病患者的手术例数，传染病患者的手术如何安排？感染性手术间利用率？ 21． 手术室经常用的设备会出现哪些故障？出现故障时如何处理？设备出现故障时器械科多长时间到？制度有无要求具体时间？ 22． 行非计划再次手术时，通知单上有无注明是非计划再次手术？ 23． 手术室麻醉复苏一年有多少例？ 24． 麻醉恢复室何时开始启用的？人员有哪些？入出室标准是什么？在PACU长时间未苏醒的病人怎么处理？ 25． 病人什么情况会转ICU？转ICU怎么交接？ 26． 今年有无出现过麻醉意外？一年麻醉量是多少？ 27． 一台手术一般有几个麻醉医生？如何分配，分配的原则是什么？ 28． 当手术多麻醉师不够时，是否会安排一人监管2台手术？ 29． 麻醉师在术前访视时发现手术无适应症或风险太大怎么处理？ 30． 科室管理小组的工作是什么？主要质控哪些方面？ 31． 今年在手术台上死亡的例数有多少？什么原因，有无讨论记录？ 32． 术后镇痛率，科室对镇痛疗效的分析总结，现场查看术后镇痛自查表及总结分析； 33． 苏醒室面积多大，有几间，几个床位，几台麻醉机？ 六、 访谈麻醉医生： 1． 在医院参加过什么培训？ 2． 术中输血的流程是什么？输血知情同意书怎么签，找谁签？如果患者授权人不在，急需用血怎么处理？ 3． 若术中出现问题，麻醉科与临床科室之间的沟通如何进行？其效果如何？ 4． 询问麻醉师是否会参加科室的术前讨论？其流程？医院有无相关制度规定？ 5． 麻醉过程中有无防护？ 6． 科室、医院有无组织培训职业暴露应急预案，你参加过吗？ 7． 麻醉操作过程中应注意什么？ 8． 为传染病手术病人（如感染HIV、HCV）做麻醉时，如何做好职业防护？ 9． 针刺伤如何处理？ 10． 你职称是什么，带规培生吗？会专为规培生讲课吗？ 11． 对规培生以何种方式考核？ 12． 腹腔镜阑尾应注意哪些事项？ 13． 高龄阑尾手术患者麻醉时应注意什么？ 14． 手术病人呼吸打断后，对听诊有什么要求？ 15． 术中输液速度的要求及规定； 16． 麻醉医生与手术医生如何沟通与培训？ 17． 手术安全核查对三方核查的制度规定及流程； 18． 如遇到聋子、智障病人，如何进行身份识别？要术前访视中如何进行沟通，麻醉知情同意书如何签订？ 19． 在术前访视过程中，什么情况下会与临床医生沟通？ 20． 麻醉科是否有权拒绝不适合麻醉的手术病人？ 21． 何种病人需转接到苏醒室？ 22． 短期无法苏醒时，怎么处理？ 23． 与ICU进行交接病人，交接制度及流程是什么？ 24． 转入苏醒室的病人，临床手术医生是否需在苏醒室观察？ 25． 询问医生术后 七、 访谈麻醉科规培生： 1． 何时入院，目前轮转了哪些科室？能否当班？有几个老师当晚班？ 2． 科室如何对你进行考核？ 3． 麻醉科的信息系统是什么？有什么意见？ 4． 术前访视与病人沟通什么内容？ 5． 术后会回访病人吗？有记录吗？ 6． 术前访视是单独访视还与老师一起？ 7． 规培1年多，有何收获，学习中有何困惑，对医院和科室在学习上有何要求？ 八、 访谈手术患者家属： 1． 访谈母亲：患者进入手术室多久？医生是否有和家属沟通？沟通了哪些内容？ 2． 访谈丈夫：患者住院几天？患者手术你是否紧张？医生告知你哪些内容？医生是否有风险告知？你知道患者手术方式是什么？如果微创手术不顺利需要再开刀，作为家属你能理解吗？医生是否告知手术时间有多久？对医院的服务是否满意，手术是否满意？ 九、 现场查看： 1． 专家在手术间查看麻醉前手术三方核查；查阅手术安全核查表；询问麻醉师第一次“三方核查”的参与人员；患者身份识别如何执行？ 2． 查阅病历XX，医生未到场，手术安全表上有医生打印签名；知情同意书签署时间不精确； 3． 询问患者是否知晓自己做何种手术？医生术前是否与其进行术前谈话告知做手术目的？术前一天是否有主任查房？是否知晓给自己做麻醉的麻醉医师姓名？ 4． 询问医生第一次“手术安全核查”，若是昏迷病人，应当如何执行？ 5． 查看麻师麻醉操作流程。（麻师操作过程不规范；消毒不符合要求，但护士未进行提醒，护士与医生之间沟通不到位）询问麻醉科科主任是否对麻醉师进行过培训？患者入手术室的血压为157/80mmHg，进行麻醉操作是否存在风险？ 6． 查看手术病历XXX授权委托书上，受委托人未进行身份确认（未注明与患者关系，未留身份证号码） 7． 查看手术病历，及手术操作过程，发现术中所需耗材准备不充分。询问手术室护士长手术耗材与器械是否在术前进行沟通，若术中发现所需器械不到位的情况应当如何处理？ 8． 查看麻醉恢复室患者交接记录本？有无病人入PACU的监测记录？ 9． PACU设备谁管？现场演示呼吸机操作？呼吸机一般用什么模式？模式怎么切换？有无参加过呼吸机的使用培训？有无上岗证？ 复苏室 1． 询问医生苏醒