术前评估.doc

术前评估 实习要求：1.掌握术前评估的内容及方法。 2.掌握术前评估的几个常用标准及其临床价值。 实习要点： （一）麻醉前访视与检查 对一般病人，麻醉医师应在手术前1天访视。其目的：①获取病史和体检的资料。②与病人交谈，解释其疑虑，取得其信任和合作。③与手术医师交流，了解手术方案，估计术中可能遇到的问题，并提出防治措施。④拟定麻醉实施方案，包括术前准备、术前用药以及麻醉选择等。对高危疑难复杂手术病人，应提前数日无访视病人，必要时与外科等有关医护人员共同评估。 （二）病史复习 在访视病人时应仔细阅读病历，重点了解本次入院的目的与拟行手术。是否有并存疾病及其目前所用治疗用药的种类、剂量和效果。重要的过去史，包括手术、麻醉史，及输血史，过敏史等。个人生活习惯，如吸烟、饮酒及吸毒史。 （三）体检 体检的主要项目有：心肺听诊，有无张口困难、义齿、牙齿松动、颈部活动受限制、气管位置偏移，以及精神状态（紧张、焦虑、异常）等。对拟行椎管内麻醉的病人应检查脊柱有无病变、畸形或变性，穿刺点邻近组织有无感染等。 （四）特殊检查 对并存重要器官疾病，或进行特殊手术的病人，应借助特殊检查作出评估。 1、对合并肺部疾病，应进行肺功能和血气分析检查。 2、对疑有心血管疾病的病人应对心脏行彩超检查。对高血压病病人宜行24h动态血压监测，可检查眼底。对心率失常或心肌缺血病人应进行24h心电图检查。 三、病情估价 术前病情估价应建立在全面复习病史，访视病人及检查的基础上，联系麻醉手术的安危，进行综合分析，对病人的全身情况和麻醉耐受能力作出全面的估计。目前常用的有： （一）ASA病情估价分级 （二）心功能分级 按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表3）。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。 美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度（按NYHA分级略加增补）。 　　Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。 　　Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。山东中医药大学附属医院心内科薛一涛 　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或中度心衰。 　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。 III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性，IV级病人麻醉和手术的危险性很大。 六分钟步行试验 　　六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 （三）心脏危险指数（CRI） Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相上联系起来，提出多因素心脏危险指数（表4）共计9项，累计53分。计分0~5相当于心功能I级；6~12分为II级；13~15分为III级；>26分相当于IV级。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。 【心脏危险指数（CRI）的评分标准】* －－－——————————————————————————————— 依据项目－－--------------------------------------计分 －－－——————————————————————————————— 病史----－－年龄超过70岁--------------------------5 --------－－心梗6个月以内-------------------------10 体检----－－颈静脉怒张或心脏第三音----------------11 --------－－显著性主动脉瓣狭窄--------------------3 心电图--－－非窦性节律或房性早搏------------------7 --------－－室性早搏超过5次/ 分-------------------7 全身情况－-- PaO2≤60mmHg, PaCO2≥50mmHg, --------－-- K+≤3mEq / L,HCO3-≥20mEq / L, －－－－－－ BUN≥50mg / dl, 肌酐≥3mg / dl, --------－-- SGOT增高或慢性肝病,非心源性长期卧床－－--3 手术---－---急症手术------------------------------－－4 -----－-----主动脉、胸腔、腹腔大手术--------------－－3 （四）体能状态 　心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量（表5）。临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分优良（7 METS以上），中等（4~7 METS），差（4 METS以下）和不详。 体能状态 (五)并存高血压危险因素分级 定义与评估 按WHO规定，未用药物治疗时收缩压(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒张压(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)即为高血压。其中90%～95%为原发性高血压(亦称高血压病)，当其累及心脏时称高血压性心脏病，另5%～10%为继发性高血压，又称症状性高血 压(肾病、内分泌病等)。根据血压水平，临床上将其分为三期(表1)。 高血压的危险程度不仅取决于血压水平，还取决于靶器官的损害以及心血管危险因素。临床上依其危险程度将病人分为四级：①低危组为Ⅰ期高血压且无心血管疾病的危险因素；②中危组为Ⅰ期高血压伴1～2个危险因素或Ⅱ期高血压无(或伴)1～2个危险因素；③高危组为Ⅰ期或Ⅱ期高血压伴糖尿病或靶器官损害且有≥3种危险因素，或为Ⅲ期高血压；④极高危组为Ⅲ期高血压伴1种以上危险因素，或并存心血管疾病或肾病者。 手术与麻醉既是医治外科疾病的有效手段而又潜在许多危险，尤以心血管疾 病者为著。据统计，心血管疾病的手术死亡率比无此病者高25％～50％。因此，麻醉与手术的实施不可贸然从事，而应三思而后行：(1)手术的必要性与迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具备安全保障。业已证实，充分的术前评估与相关处理，是极为重要的安全措施。评估并不是猜想和臆断，而是在详尽掌握病情并结合重要器官功能、手术创伤大小与时间长短等资料后，运用理论和经验进行推断所作出的科学预测。评估后若风险性很大且经治疗可使其降低者，非 救命手术均应暂缓实施，经积极准备待条件具备时方行择期手术。 　　　　　　　　　　　　　　　　　高血压病人的评估与相关处理 　　1.定义与评估 按WHO规定，未用药物治疗时收缩压(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒张压(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)即为高血压。其中90%～95%为原发性高血压(亦称高血压病)，当其累及心脏时称高血压性心脏病，另5%～10%为继发性高血压，又称症状性高血 压(肾病、内分泌病等)。根据血压水平，临床上将其分为三期(表1)。 　　 　　 高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明，SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人3．4倍；若SBP>210mmHg，因心脑血管意外而死亡者占32%。 　　高血压的危险程度不仅取决于血压水平，还取决于靶器官的损害以及心血管危险因素。临床上依其危险程度将病人分为四级：①低危组为Ⅰ期高血压且无心血管疾病的危险因素；②中危组为Ⅰ期高血压伴1～2个危险因素或Ⅱ期高血压无(或伴)1～2个危险因素；③高危组为Ⅰ期或Ⅱ期高血压伴糖尿病或靶器官损害且有≥3种危险因素，或为Ⅲ期高血压；④极高危组为Ⅲ期高血压伴1种以上危险因素，或并存心血管疾病或肾病者。高血压病人的危险因素见表2。 　　2.术前处理 为防高血压病人发生心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。大多数麻醉学家与心脏病学家认为，轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180／110mmHg则应取消手术。也有人主张，SBP>160mmHg或DBP≥95～100mmHg，即应推迟手术。凡血压>145／90mmHg者，术前应给予抗高血压药物。使成年人血压控制在130／80mmHg，老年人血压控制在145/90mmHg为宜。目前治疗高血压的药物主要有6类：①利尿药(噻嗪类等)；②β-受体阻滞药(艾司洛尔、美托洛尔)；③钙通道阻滞药(硝苯地平)；④α-受体阻滞药(哌唑嗪、乌拉地尔)；⑤ACE抑制剂(卡托普利)；⑥AngII(血管紧张素受体)拮抗剂(氯沙坦)，应根据病人具体情况选择(表3)。当用上述药物难以控制时，可改用(或并用)硝普钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。 　　　　　　　　　　　　　　　　冠心病的术前评估与相关处理 　　此类病人可因冠状动脉狭窄、阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常或心搏骤停而死亡。 　　1．心绞痛 是冠心病人主要的临床表现，分为三种类型：即稳定性心绞痛、变异性心绞痛和不稳定性心绞痛。按其严重程度，加拿大心血管病学会将其分为四级。 　　Ⅰ级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 　　Ⅱ级 日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。 　　Ⅲ级 日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。 　　Ⅳ级 稍活动甚或休息即发生心绞痛。 　　不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作。通常给予β-受体阻滞药(阿替洛尔25～50mg 2／d或美托洛尔25～100mg 2／d)和硝酸甘油(舌下含服0．6mg)及钙通道阻滞药(硝苯地平40～80mg／d)。药物治疗无效时，可考虑介入治疗。 　　2．心肌梗死 围手术期急性心梗的发生率约0．1％～0．4％，在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10％，再次心梗者死亡率高达30％。心梗后<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20％-37％(>6％)，3-6月手术为10％-16％(>2％)，>6个月手术再心梗率3％～5％。心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(<0．4)，非急症手术应推迟。 　　3．心律失常 一些慢性心律失常虽不作为手术的禁忌，但仍有手术危险性。频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50／min)，未纠正前不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。 　　　　　　　　　　　　　　　　　瓣膜病的评估与相关处理 　　1．术前评估 无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器官的受累状况。美国心脏病学会于1994年对心功能分级进行了修订，除主观症状外还增加了心电图、负荷试验、X线检查、超声心动图和显像等客观检查项目，将心功能分为四级(表4)。 　　一般而言，心功能Ⅰ～Ⅱ级对麻醉耐受较好，Ⅲ级功能有一定危险性，Ⅳ级的危险性很大。若并存充血性心衰、急性心梗、不稳定心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。 　　心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并