普通医院健康体检表.doc

XXXXX医院健康体检表 日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处 籍贯 婚否 职业 联系方式 所在单位 既往史 内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字: 心脏 肺脏 外科 身高 公分 体重 公斤 四肢 医师签字: 淋巴 甲状腺 脊柱 五 官 科 眼 视力 右： 左： 辨色能力 医师签字: 咽喉 嗅觉 身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□ 医师签字: 心电图 医师签字: 彩超检查 （检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件） 肝: 双肾: 胆: 胰: 脾: 子宫及附件: 医师签字: 化验室 （检查项目：血糖、血脂，女性白带常规） 血常规： 肝功能: 尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规: 医师签字: 健康评估 医院公章 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。