最新常用心脏病人术前风险评估表.doc

最新常用心脏病人术前风险评估表 一、临床多因素分析法来评估 （一） 年龄因素： 新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70岁以上比年轻人高10倍。 >80岁均属高危麻醉。 （二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为： 高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征： 近期心梗（围术期再梗率20～30％）； 不稳定心绞痛 （围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。 2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。 3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度 以上的房室传导阻滞； 有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。 对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。 中度危险因素： 1）稳定性心绞痛 2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波 3）心衰已代偿 4）需胰岛素控制的糖尿病 低度危险因素： 1）75岁以下的老人。 2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。 非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%). 3）肺功能中度低下。 4）脑血管意外史。 5）尚未控制好的高血压。 对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症， 二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态） 通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。 1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动， 甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术 。 Ø 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。 三、呼吸功能与麻醉危险性评估 1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）： 一大….最大通气量(MVV) >预计值的50％ 二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％ 三大…..肺活量 (VC) >预计值的50％ 一小….残气量/ 肺总量（残气率） < 50% 血气…..PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg . 2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能） 最大通气量/ 预测值 < 50％ • 肺活量(VC) <2L。 • 残气量/肺总量（残气率） >60%。 • FEV1.o% <50% • PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。 此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。 四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估 五、Goldman 心脏风险指数评分 手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman计分共分5级， 1级：0～5分，死亡率为0.2% 2级：6～12分，死亡率为2%， 3级：13～25分，死亡率为2%， 4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大， 5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。 心功能分级与Goldman心脏风险指数 六、围术期心血管风险的临床预测指标 七、手术风险分级（Surgical Risks） 八、决定可以手术的8个步骤 九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计 高危（心源性死亡>5%） （1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。 （2）、明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease） （4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF） 中危（心源性死亡<5%） （1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分级1～2级）。 （2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。 （3）、代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。 （4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。 （5）、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。 低危（心源性死亡<1%） （1）、高龄（Advanced age） (> 70岁)。 （2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。 （3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。 （4）、心脏功能差（low functional capacity）。 （5）、脑血管意外史（H/o CVA） 。 （6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。 十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南 十三、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南） 第一步 判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果 。 第二步 患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。 许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的 第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％ 。 第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。 优秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。 如果患者METs>=4，且无症状，可按计划手术（IB）。 第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。 如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） 。或考虑非侵入性检查（IIbB）。 十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI） 以下每个危险因素为1分： 高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛） 慢性心力衰竭病史 脑血管病史 需胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐>2.0mg/dl 根据危险评分确定心脏并发症发生率： 注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人 如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险 十五、大血管手术的心脏风险评价 如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗 心脏病并控制危险因素。 高危临床预测因素包括： 不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛） 失代偿性心力衰竭 症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB） 严重的瓣膜病 可参考AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验： 中危临床预测因素： 轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、 糖尿病 肾功能不全 活动耐力差：定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动，例如刷碗等。不能爬一层楼梯或爬小山坡 高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术