预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）编号：以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：__________性别：_____出生日期：_______________地址：__________________联系电话：________________本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人同意（签字：＿＿＿＿＿）或不同意（签字：＿＿＿＿＿）接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗批号：＿＿＿＿＿＿＿＿接种日期：＿＿＿＿＿＿＿疫苗生产企业：＿＿＿＿＿接种单位：＿＿＿＿＿＿＿接种人员签名：＿＿＿＿＿＿＿（盖章处）编号：预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）家长您好：百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种无细胞百白破疫苗：1、有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。2、患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射。3、有过敏史者。接种无细胞百白破疫苗后可能发生的不良反应：一般无不良反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理，即自行消退，如有严重反应及时诊治。接种无细胞百白破疫苗应该注意的事项：1、注射后局部可能有硬结，可逐步吸收。注射第2针时应更换另侧部位。2、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。3、注射后应在现场观察至少30分钟。（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）二○年月日
