普通医院体检表.docx

健康体检表 日期: 年 月 日 编号: 姓名 性别 年龄 民族 贴照片处 籍贯 婚否 职业 联系方式 所在单位 既往史 内科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字： 心脏 肺脏 外科 身高 公分 体重 公斤 四肢 医师签字： 淋巴 甲状腺 脊柱 五官科 眼 视力 右: 左: 辨色能力 医师签字： 咽喉 嗅觉 身形评估 标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□ 医师签字： 心电图 医师签字： 彩超检查 (检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件) 肝： 双肾： 胆： 胰： 脾： 子宫及附件： 医师签字： 化验室 (检查项目：血糖、血脂，女性白带常规) 血常规： 肝功能： 尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规： 医师签字： 健康评估 医院公章 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。