新生儿病房的质量控制标准.docx

新生儿病房的质量控制标准 项 目 考 核 标 准 分值 评分标准 得分 感染 管理 组织 职责 10分 1、科内有医院感染管理小组，每季度召开会议，有记录。有医院感染计划、总结、制定并落实符合本科室工作特点的医院感染管理和消毒隔离制度及医院感染预防与控制工作规范和操作规程，并能及时修订。医院感染管理工作手册项目填写规范、齐全。 2 1项不符合扣0.5分 2、建立本科室医院感染管理文档（包括：医院感染相关文件、制度、学习资料，医院感染管理会议记录及内容传达和落实记录、各种消毒登记本及监测报告、督导反馈资料及整改记录、手消毒剂及酶洗剂出库单等），资料齐全存放规整。 2 1项不符合扣0.5分 3、医院感染知识培训每月一次，有记录（每人1本记录本，记录每月培训内容）；掌握相关医院感染管理知识，并关注和加强对卫生保洁人员消毒隔离知识和技能的培训、监督。科室自行出题考试，试卷保留备查。医院组织的医院感染知识培训不得有缺勤和考核不合格人员。对新进医生，进修、实习人员进行有关手术室规章制度、院感相关知识和无菌操作方面培训，有记录。 2 1项不符合扣0.5分 4、每月进行医院感染控制自查，有院感质量分析、有持续质量改进措施及相关记录，记录在院感手册上。按规定上报医院感染病例，科内有登记。 2 1项不符合扣0.5分 5.院感科每月下发每月十题（登录在院内网院感学习园地上），各科室自己下载组织学习，每月督查不定时提问，纳入综合目标考核中。 1 1项不符合扣0.5分 6、院感监测、职业暴露监测及时准确、资料登记齐全，上报及时，监测结果超标有原因分析，有整改措施。 1 1项不符合扣0.5分 环境 管理 10分 1.建筑布局及其它基本条件、科室管理、医院感染防控应符合卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求。 2 1项不符合扣0.5分 2.设新生儿病室、重症监护室、隔离室、配奶室、治疗室等。 1 1项不符合扣0.5分 3.工作人员进入室必须更换专用工作服、拖鞋、裤、戴帽子、口罩、洗手；如外出时须穿外出衣，换外出鞋，非本科室人员不得随便进入。患有上呼吸道感染或者其它感染性疾病的工作人员，不得进入。 2 4、应当设非手触式洗手设施，并有干手设施或干手物品。普通病室应每室配置速干手消毒剂； 2 消毒 隔离 30分 1.新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。地面每日湿式清扫2次，遇污染时用含氯消毒剂消毒。清洁用具应专室专用，标识清楚。 2 1项不符合扣0.5分 2、保持桌面、窗台、婴儿床、暖箱、监护仪等表面的清洁，每日擦拭两次，必要时进行消毒处理。 2 1项不符合扣0.5分 5、空气消毒机使用符合要求，日常监测记录规范，记录时间应与消毒机显示时间一致，每日用空气消毒机进行空气消毒2次，每次时间不少于60分钟。空气消毒机过滤网每月清洗一次并有记录。 2 1项不符合扣0.5分 6、蓝光箱和暖箱应当每日清洁擦拭2次，并更换湿化液，一人用后一消毒，湿化液用灭菌水。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 2 1项不符合扣0.5分 7、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日清洗消毒，一人一用，干燥密闭保存。湿化液用灭菌水，每天更换。呼吸机管路消毒按照有关规定执行。专人使用的一次性氧气管，每周更换两次。专人使用的一次性呼吸机管路每周更换1次，湿化器每周更换1～2次，湿化液每天更换灭菌水，用毕呼吸机终末消毒。 2 1项不符合扣0.5分 8、吸痰器储液瓶内的吸出液应及时倾倒，储液瓶每日更换、清洗、用含有效氯1000mg/L 消毒液浸泡消毒，使用完毕进行终末消毒。吸痰管玻璃接头置入含有效氯500mg/L消毒液瓶中浸泡消毒。一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾桶内。 2 1项不符合扣0.5分 9、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，干燥保存备用。如雾化吸入器、面罩及管道，体温表、浴巾、浴垫等。新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液等应一人一用。 2 1项不符合扣0.5分 10、哺乳用具一人一用一灭菌；隔离新生儿用具专用。患儿使用后的奶瓶用清水清洗干净，高压灭菌；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。 2 1项不符合扣0.5分 11、有创操作使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌水平；一次性使用的医疗器械、器具必须符合国家有关规定，并不得重复使用。 2 1项不符合扣0.5分 12、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。 2 1项不符合扣0.5分 13、公用听诊器、手电筒、电话、病例夹、体温计等每日用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。 2 1项不符合扣0.5分 14.正确配制和使用消毒剂与灭菌剂，使用中的灭菌剂与消毒剂必须符合规定的浓度及作用时间，含氯消毒剂现用现配，并测试有效浓度。 2 1项不符合扣0.5分 15、治疗室、换药室、办公室、病室、走廊、卫生间等区域抹布、地巾分区使用，标志清楚，使用后应先清洗再消毒，悬挂晾干备用。 2 1项不符合扣0.5分 无菌操作及物品管理 20 1.专柜放置，分类清楚，定期检查，有效期内使用。一次性使用无菌物品应去除外包装后再放入无菌橱内，包装无破损、无过期、外观清洁。 2 1项不符合扣0.5分 2.灭菌包无松散，包布清洁、干燥、无破损；包外灭菌标识清晰，项目齐全（物品名称、灭菌锅号、锅次、日期、失效期及打包者）；灭菌包体积、重量符合要求。 2 1项不符合扣0.5分 3. 使用中的无菌容器应保持密闭状态，纱布、棉球尽量采用小包装，无菌棉球、纱布、棉签一经打开在24小时内使用，用不完的须重新灭菌后方可使用。 2 1项不符合扣0.5分 4.开启小瓶装碘伏、酒精等消毒剂密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，消毒液及容器更换后要注明开启日期、时间，使用不超过3天；大瓶倾倒式的碘类、酒精消毒液不超过1月。用后及时密封避光保存，防止污染，注明开瓶日期；碘伏棉球缸每周更换灭菌2次，有标识及记录；无菌干持物钳及桶4小时更换一次，要注明更换日期及时间并记录。无菌物品现用现启，不得重复使用。 3 1项不符合扣0.5分 5.无菌盘注明铺盘日期、时间，无菌巾每4小时更换。 2 1项不符合扣0.5分 6.治疗盘物品放置规范，无杂物，远端：安尔碘、无菌棉棒、输液胶贴，近侧：排液体的小弯盘或污物缸，治疗盘用后浸泡、擦拭消毒或灭菌，干燥备用。 2 1项不符合扣0.5分 7.治疗车等物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，保持清洁，遇污染时及时清洁，配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。压脉带用后直接放入治疗车下层小桶内，不能放回治疗盘，用后集中消毒或用一次性压脉带。 2 1项不符合扣0.5分 8皮试液现用现配，放置在无菌方盘内，覆盖无菌巾，必须做到一人一针管，判断结果后及时撤掉。 2 1项不符合扣0.5分 9.抽出的药液放入治疗盘内的无菌巾内，抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后注明开启日期、时间和用途，超过24小时不得使用。 2 1项不符合扣0.5分 手卫生及职业防护 10 1、工作人员应严格执行标准预防制度、掌握标准预防的主要内容及锐器伤的预防及应急处理措施，并按要求及时报告登记。发生锐气上应按锐气伤处理程序执行并按要求及时报告登记。即急救、消毒、报告登记。然后进行紧急血液测试与报告，职业暴露于HBV、HIV者，与急救、消毒、报告登记后，24小时进行紧急血液测试有相应专家指导进行暴露后预防用药，遵循《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》执行。 1 1项不符合扣0.5分 2、配备必要的安全设备和个人防护用品，保证手术人员能够正确使用。建立防护用品清单；放于固定位置，做好标识，医务人员及相关人员应掌握标准预防的主要内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣、防身围裙等）防护用品。 1 1项不符合扣0.5分 3、接触不同患儿前后应洗手或手消毒，接触患者体液、血液等应戴手套，脱手套后应洗手。 2 1项不符合扣0.5分 4.手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确率≥80%； 2 1项不符合扣0.5分 5.科室手卫生资料：速干手消毒剂、干手纸、消毒湿巾、洗手液等领取使用量符合要求，领物单、培训、依从性分析总结等资料保存完整，贴在院感手册上备查。 2 1项不符合扣0.5分 6.治疗车、病历车、护理车、保洁车等配备速干手消毒剂，规范使用，能满足正常需要。开启后有效期为1个月。 1 1项不符合扣0.5分 7.卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2;外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。 1 1项不符合扣0.5分 病例监测5 1.发现传染病病例、院感病例及时上报，医院感染散发病例应24小时内上报感染管理科，发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发应立即报告，并做好科室登记。 1 1项不符合扣0.5分 2.掌握医院感染爆发报告及控制措施。积极送检标本，根据药敏情况使用抗菌药物。 1 1项不符合扣0.5分 3、医院感染病例的诊断学检查、各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则上依据药敏试验选择抗菌药物。 1 1项不符合扣0.5分 4、积极开展和配合有关部门开展医院感染目标性监测，做好详细的医院感染监测记录，并针对监测结果进行分析和整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿。 1 1项不符合扣0.5分 5、医院感染病例无漏报，医院感染诊断符合率》90%。护士长每日填写新生儿日志，每月汇总后交院感科。 1 1项不符合扣0.5分 卫生学监测5 1. 每月对新生儿暖箱奶瓶奶嘴、空气、物体表面、医务人员手的消毒灭菌效果进行监测，检测报告整洁、齐全。应符合规定要求并进行记录。 2. 使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日1次，有记录。 5 1项不符合扣0.5分 医疗废物管理 10 1.认真执行《医疗废物管理条例》，医疗垃圾与生活垃圾严格分类，并放置在专用容器（包装物)内，禁止混放、禁止乱堆乱放。 2 1项不符合扣0.5分 2.疑似或确诊传染病、多重耐药菌感染等病人的医疗废物应使用双层袋包装，医疗废物包装物或容器确保无破损、渗漏。 1 1项不符合扣0.5分 3.医疗垃圾袋及利器盒达3/4满，及时严密封口，并标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、重量等，标识填写符合要求。 2 1项不符合扣0.5分 4.医疗废物按规定分类，针头、刀片等锐器分类后放入锐器盒，锐器盒保持密闭，防外溢、防刺伤措施到位。 1 1项不符合扣0.5分 5.医疗垃圾桶及时盖盖，表面保持清洁，无垃圾外溢、洒落现象，遇污染及时消毒处理。 1 1项不符合扣0.5分 6.医疗废物的包装、称重、封口、标识、交接、转运、暂存等环节规范。 1 1项不符合扣0.5分 7.医疗废物当面交接，及时规范记录，科室与回收人员双签明，资料保存3年。 1 1项不符合扣0.5分 8.医疗废物收集处置、医务人员个人防护用品使用规范。 1 1项不符合扣0.5分 6