新农合医改研究参考资料.doc

我国新型农村合作医疗制度改革研究 2010-7-9 摘 要：我国农村最主要的医疗保障形式——新型农村合作医疗制度实施的好与坏直接关系到能否真正实现人民安康、社会稳定与和谐。但是，由于新型农村合作医疗制度的管理技术和风险管控技术差强人意，致使目前农村的医疗保障水平尚不能满足所有农民的医疗需求。本文运用精算原理、风险管理理论和经济学原理，着重分析了医疗基金结余问题、道德风险问题和多模式医疗服务供给问题，同时借鉴国外优秀的农村医疗经验，最终得出我国新型农村合作医疗应该从二次补偿、社会范围募集资金、改自愿原则为半强制原则和鼓励商业保险积极参与其中等方面进行改革和完善的结论。 关键词：新型农村，合作医疗制度，医疗基金，结余率，道德风险 追溯我国农村合作医疗制度的发展历程，从合作医疗制度的诞生，到传统农村合作医疗的发展，最终到现在的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的形成，我们不难发现，在建立社会主义市场经济体制的改革中，历经50多年的合作医疗制度至今仍面临着严峻的挑战和不可多得的发展机遇。特别地，作为合作医疗高级形式的“新农合”制度在当下农村，乃至整个中国都有着重要的现实意义，它关系到中国社会的稳定、人民的安康和人民利益的实现。 一、“新农合”发展中存在的问题 从2003年开始试点到2008年，“新农合”制度已全面覆盖我国农村地区，2009年第一季度参合人数已达到8.3亿。这一制度的建立，使农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，农民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。但是制度的实施中还存有很多不足之处，主要有以下几点： 　 1.医疗基金结余率略高 　 开展“新农合”的前3年由于工作刚刚开展，各方面管理体制不甚完善，因此，全国各地平均基金结余率波动比较大，平均基金结余率达到26.58%；随着工作的不断深入，2007年和2008年出现了平均基金结余率逐渐降低的趋势，但也均高于相关部门规定的“基金结余率不超过15%”的标准。这反映了存在逐渐减少基金结余的趋势和合理范围内减低的可能，但由于开展“新农合”时间较短、工作开展初期担心基金超支、制定补偿方案偏紧等原因，致使很多地区医疗基金结余率仍居高不下，以至于很难提高该地区农民的受益面和受益率。以辽宁省灯塔市为例，截至2008年底，全市共有34.6万农民参加了“新农合”，占全市常住人口的100%；共筹集“新农合”基金2898万元，支出“新农合”基金1719万元，“新农合”基金结余1179万元，当年基金结余率40.7%，医疗基金的使用非常不充分。 2.道德风险与逆选择仍面临巨大挑战 随着“新农合”工作的进行，逐渐显现的一个非常严重问题是：道德风险引发医疗基金压力。道德风险的持续存在与扩张对“新农合”基金形成越来越大的压力，使其最终成为“新农合”持续运行的一个微观障碍。当合作医疗需求方参合后，通常认为风险费用已转移给合作医疗管理方，从而增加对医疗服务的使用；甚至某些需求方品行不端，为了获取赔款故意制造医疗事件，增加了赔偿的机会；而医疗服务提供方也故意诱导需求方扩大医疗需求和索要过高的医药价格，以上道德风险都影响了合作医疗运行机制的有效性[1]。 另外，我国“新农合”政策主张“投保自愿”的原则，但是从保险学风险管理的角度来考虑，这无疑会造成过多次标准体按普通费率投保，甚至还会发生拒保体参保的情况。因此，过多的逆选择行为使风险分散不足，无法满足大数法则的要求，最终造成“新农合”偿付能力不足、损害被保险人利益的后果。 3.单一医疗供给模式不能满足各地区农民的医疗需求 在表1中，通过对东部、中部和西部地区“新农合”参合情况的比较，我们可以发现不同地域面临的情况是不同的。由于东部经济发展水平较高，因此2007年东部“新农合”工作的各项指标均位于全国之首，特别是在参合人数、补偿受益人次、年度筹资总额和人均筹资四个方面。值得一提的是，东部人均70.2元的筹资额比全国人均58.9元的筹资水平高出11.3元。相比之下，西部和中部在以上四个方面都要低一些。以西部为例，其人均筹资水平为51.9元，比全国人均筹资水平58.9元还要低7元，在当前的医疗水平下，人均50元左右的合作医疗筹资只能解决30%—40%的住院费用，随着医药费用和物价指数的上涨以及农民医疗需求的释放和增长，人均50元的筹资水平将越来越难以满足逐渐上升的医疗服务费用，如果筹资水平过低，报销比例就会下降，这就意味着“新农合”的报销水平会在当前低水平的基础上进一步下降，久而久之会影响农民的参合积极性，对合作医疗的可持续发展能力带来危害。尽管如此，中部和西部参合人数超过东部，这也是“新农合”在西部和中部地区发展的潜力所在。另外，从成本角度考虑，由于中部、西部参合人数较大，这也就导致了该地区“新农合”管理和运行成本要高一些。 因此，面对我国幅员辽阔，各地区在社会、经济、文化上的差距都很巨大的现实条件，我国“新农合”制度实行“全国一盘棋”的单一模式必定是行不通的，必须“活起来、变起来”，由以地域为单位、以省为单位，逐渐细化到以市、县、乡、村为单位。 4.商业医疗保险参与“新农合”范围较窄、力度较弱 目前，我国的“新农合”工作由卫生行政部门负责经营。首先，从管理角度来说，具有垄断性，缺乏市场机制下的竞争关系，长此以往极不利于提高管理效率和持续发展。其次，卫生行政部门缺乏专业化保险技术手段，不利于提高“新农合”方案的科学性和保险补偿服务的质量。再次，行政部门缺乏风险管控技术，不利于降低农村合作医疗的运行风险。目前，我国很多地方的农村合作医疗都有本地商业保险机构的参与，但参与程度和参与范围都较低，大部分地区的“新农合”还是由当地的卫生行政部门负责管理，怎样进一步的将商业保险公司引入“新农合”是未来工作的思考方向。 二、“新农合”存在问题的原因分析 1.“新农合”筹资、支出水平及医疗资金剩余问题分析 “新农合”基本原则之一就是：以收定支、收支平衡、略有节余。从这条原则可以看出，“新农合”医疗保障水平的高低与合作医疗基金收入、支出和结余水平有密切关系。这里，笔者将沿着“收”与“支”两条线来研究合作医疗基金的结余问题[2]。 　基金收入Y为： 其中，L为参保总人数，D为缴费标准，T为社会捐助资金数额，I为合作医疗基金的投资回报。 合作医疗基金支出P为：   其中，M为医药补偿费，A为管理费用，R为风险储备金，H为医疗保健账户，C为医疗救助资金。 管理费用和风险储备金都以基金支出为基础，分别按不同比例计提，即：  其中，k1和k2分别是管理费用和风险储备金的计提比例，通常为常数。将公式（3）和（4）代入公式（2）中得： 合作医疗基金结余率为：   　按照上面的计算方法，以广东省云浮市为例，计算2008年全市平均基金结余率，并将其与卫生部规定的15%的结余率进行比较，以此来判断云浮市医疗基金是否被充分利用于农民医疗保障上。 由于规定只能将医疗基金用于农民的医药补偿费用支出，不能挪作他用，所以，管理费用计提比例为0；风险储备金普遍定义为医疗基金总额的5%。 　　那么，合作医疗基金支出额： 合作医疗基金结余率：  以上结果说明广东省云浮市合作医疗基金运用效果良好，结余率低于国家标准，可以较好地将合作资金用于农民的医疗保障上。 而辽宁省灯塔市2008年底年底筹集“新农合”基金2898万元，基金支出额1719万元，“新农合”基金结余1179万元，按照上面的方法计算出该市当年基金结余率为40.7%，大大超过15%。因此，根据有关规定，应该将结余资金用于农民的二次补偿，或者降低合作医疗基金收入Y的收取、提高风险基金计提比例或将一部分基金用于管理费用的开销等。 比较云浮市和灯塔市悬殊的基金结余率，不难看出，灯塔市医疗基金结余率严重高于卫生部规定的15%的结余率，究其原因，灯塔市筹资相对困难，因此，应用医疗基金时过于谨慎。另外补偿病种范围较小、补偿程度较低等都是造成当年医疗基金结余较多的原因。相反地，云浮市运用医疗基金灵活且充分，在保证适当基金结余的基础上，放宽补偿病种范围、扩大受益面、提高补偿程度。 　 2.“新农合”道德风险防范分析 由于“新农合”的自愿参加原则及医疗保险中参合者行为的特殊性，使得“新农合”中的道德风险与逆选择问题较严重，究其原因主要是市场信息不对称和机会主义倾向。目前，“新农合”各项管理制度还不甚完善，某地区“新农合”实施的好坏还只能单纯地用“以量取胜”的标准来衡量，即考虑参合率、参保人数等指标，与此相对应的，商业保险的技术优势就体现出来了。 作为社会医疗保险组成部分的“新农合”制度，要研究其内在的运行规律，必须应用保险学与风险管理的相关理论，这是因为社会保险与商业保险（特别是商业人身保险）之间存在着密切的联系。“新农合”的发展必须借助商业健.康保险经营的技术手段，比如，鼓励商业保险公司更多地参与到“新农合”工作中来；运用大数法则尽可能地分散经营风险和进行医疗基金的投资运作；使用商业保险核保技术、逆选择风险判断等风险管理手段来选择参合的优良体、标准体，以略高的费率承保次标准体，而对于已成为拒保体的农民朋友采用其他的办法给予其医疗救助，尽可能地降低“新农合”整体的逆选择风险，以期弥补由“自愿参合”原则带来的风险过大、过于集中的劣势，尽量分散风险。 3.不同地区医疗服务供需状况分析 选取社会、经济、文化差异都较大的两个地区——镇安县和修水县。镇安县是陕西南部秦巴山区一个国家级贫困县，而修水县是江西省一个以矿产、水电、瓷土、粮油加工、茶叶、丝绸、林业为主要产业的富裕县。两县人民生活水平差距悬殊，对医疗服务的需求水平差别也很大。2008年镇安县的人均筹资额为50元，其中各级政府补助40元、农民个人缴纳10元；而修水县2008年的人均筹资额为100元，其中各级政府补助80元、农民个人缴纳20元。镇安县和修水县人均筹资额相差50元，全县的医疗基金总额则差距更大，由此而知，两地“新农合”所能提供的医疗服务水平也是悬殊的。但实际情况是，由于镇安县农民生活水平低、生活配套设施条件差，其患病的概率更大，对医疗服务的需求更加强烈，但由于该县经济极度不发达，致使县、乡、村医疗卫生条件差，所能提供的医疗、医药水平和数量都极其有限，于是“医疗需求高的地方，医疗供给反而低”这样一个有悖常理的现象也就不足为奇了。 根据“新农合”制度的运行机制与特点，建立一个简单的农村合作医疗模型，运用此模型对以上两个地区的农村医疗服务的供给、需求进行分析，找到二者的医疗供求均衡点，以此来判断两地的“新农合”工作实施是否到位，能否满足当地农民的医疗保障需求，最终得出“不同地区应根据自身实际情况施行不同的‘新农合’制度，不求最大、最快、最好，只求因地制宜”的结论。 　　由于镇安县农民收入水平低下，大多数农民的医疗需求曲线是缺乏弹性的，即当小病治疗在支付能力以内时，农民不会因为价格因素而拒绝医治，此为缺乏弹性[3]；但当遇到大病且大病的治疗费用相当昂贵、超出支付能力时，农民的医疗需求曲线是有弹性的，这意味着农民受医疗服务价格影响较大，会因价格的提高而拒绝就医。 　　图1中，横轴代表农民医疗需求的数量，包括医疗资源、各级医院数量、人均医护工作人员的数量、医院床位数等；纵轴代表农民可接受的各种医疗服务的价格。折线ABC是镇安县农民的医疗需求曲线。其中，直线BC是缺乏弹性的，直线AB是农民在医疗费用超出支付能力后（遇到大病）的医疗需求曲线[4]。 相对应的，直线DE表示修水县农民的医疗需求曲线。由于当地农民年收入较高，农民用于支付大病和小病医疗费用的水平也相应较高，因此，修水县农民的医疗需求曲线较镇安县的向右，为缺乏弹性的直线DE。 农村合作医疗供给方是指农村合作医疗管理机构指定的定点医疗机构。这些医疗机构大多都是自负盈亏的独立经济实体，所以，农村合作医疗指定医疗机构提供的医疗服务数量主要是由医疗价格决定，其供给曲线是富有弹性的，如图2所示。